drmohamed.ru

Перфорация язвы 12 перстной кишки

Прободная язва 12-перстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки — болезнь, протекающая хронически с периодами обострения (чаще весной и осенью). Симптомы ухудшения состояния пациентам известны: характерные боли в подложечной области, отдающие вправо, тошнота, рвота, изжога. Их связывают с погрешностью в диетическом питании, употреблении алкоголя. Язва — это нарушение целостности слизистой.

Она бывает разных размеров и глубины. Лечение язвы 12-перстной кишки длительное и кропотливое, требует соблюдения диеты, изменения режима жизни, постоянного употребления лекарств. Не все пациенты выдерживают рекомендации врача.

Механизм перфорации

Прободение язвы 12-перстной кишки — это показатель неэффективной терапии, неудачи в формировании рубца. Вместо заживления язвы, на ее месте образуется сквозное отверстие. По данным статистики, оно чаще наблюдается у молодых мужчин (до 40 лет) с язвенным «стажем» до трех лет. Содержимое желудка и 12-перстной кишки переходит в брюшную полость, которая в ответ на инородные частицы и инфекцию воспаляется. Вокруг отверстия откладывается фибрин. В 10% случаев одновременно с прободением развивается язвенное кровотечение. Самое «заинтересованное» место находится на передней поверхности в области луковицы 12-перстной кишки. Примерно в 1/10 всех случаев прободение происходит в ограниченное пространство, сформированное связками, брюшинными образованиями, органами (чаще всего в подпеченочном пространстве и правую ямку брюшины). Такой вариант течения язвы 12-перстной кишки называют «прикрытой перфорацией». Впоследствии образуется подпеченочный абсцесс.

Проявления прободной язвы

Симптомы прободения проходят обычно три этапа:

  1. Первоначально внезапно появляются необычные по интенсивности боли, пациенты говорят о «режущих», острых, мучительных ощущениях. В клинике преобладают симптомы шокового состояния: бледность кожи, холодный пот, падение артериального давления. Мышцы живота резко напряжены. Дыхание болезненное. Для язвенного перитонита 12-перстной кишки типично сравнительно медленное развитие за 12 часов. В то время, как при прободной язве желудка уже через 3 часа наблюдаются симптомы разлитого гнойного воспаления брюшины. Рвота не характерна для этого периода, но она может предшествовать болям. Пациент лежит на правой стороне, прижав колени, реже на спине.
  2. Во второй стадии появляется облегчение. Боли стихают. Дышать становится легче. Лицо приобретает нормальную окраску. Мышцы живота становятся более мягкими. Длительность периода до шести часов. В это время по брюшине распространяется инфекция и воспаление.
  3. На третьем этапе, через полсуток после прободения самочувствие значительно ухудшается. Беспокоит рвота, кожа сухая. Повышается температура тела. Нарастает интоксикация организма. Дыхание становится поверхностным. Сердце реагирует учащением сердцебиений. Живот болезненный во всех участках. Язык сухой, обложен налетом. Это разлитой перитонит.

У 5% больных перфоративная язва распространяется из задней части 12-перстной кишки. Проявления нетипичны. Боли умеренные. Перфорацию обнаруживают при вскрытии образовавшегося гнойника.

Лечение

При разрыве 12-перстной кишки лечение возможно только хирургическим способом. Бригада «Скорой помощи» должна как можно скорее доставить пациента в хирургический стационар. Объем операции устанавливается в зависимости от развития осложнений и состояния внутренних органов. Производят удаление пораженных участков 12-перстной кишки. Промывают брюшину стерильным раствором, оставляют трубки в полости для введения антибиотиков. Одновременно внутривенно капельно вводится большая доза антибактериальных препаратов.

Важно не пропустить первых симптомов прободения. Врачи считают выздоровление в третьем периоде казуистикой.

Прободная язва 12-перстной кишки

Язва двенадцатиперстной кишки — болезнь, протекающая хронически с периодами обострения (чаще весной и осенью). Симптомы ухудшения состояния пациентам известны: характерные боли в подложечной области, отдающие вправо, тошнота, рвота, изжога. Их связывают с погрешностью в диетическом питании, употреблении алкоголя. Язва — это нарушение целостности слизистой.

Она бывает разных размеров и глубины. Лечение язвы 12-перстной кишки длительное и кропотливое, требует соблюдения диеты, изменения режима жизни, постоянного употребления лекарств. Не все пациенты выдерживают рекомендации врача.

Механизм перфорации

Прободение язвы 12-перстной кишки — это показатель неэффективной терапии, неудачи в формировании рубца. Вместо заживления язвы, на ее месте образуется сквозное отверстие. По данным статистики, оно чаще наблюдается у молодых мужчин (до 40 лет) с язвенным «стажем» до трех лет. Содержимое желудка и 12-перстной кишки переходит в брюшную полость, которая в ответ на инородные частицы и инфекцию воспаляется. Вокруг отверстия откладывается фибрин. В 10% случаев одновременно с прободением развивается язвенное кровотечение. Самое «заинтересованное» место находится на передней поверхности в области луковицы 12-перстной кишки. Примерно в 1/10 всех случаев прободение происходит в ограниченное пространство, сформированное связками, брюшинными образованиями, органами (чаще всего в подпеченочном пространстве и правую ямку брюшины). Такой вариант течения язвы 12-перстной кишки называют «прикрытой перфорацией». Впоследствии образуется подпеченочный абсцесс.

Проявления прободной язвы

Симптомы прободения проходят обычно три этапа:

  1. Первоначально внезапно появляются необычные по интенсивности боли, пациенты говорят о «режущих», острых, мучительных ощущениях. В клинике преобладают симптомы шокового состояния: бледность кожи, холодный пот, падение артериального давления. Мышцы живота резко напряжены. Дыхание болезненное. Для язвенного перитонита 12-перстной кишки типично сравнительно медленное развитие за 12 часов. В то время, как при прободной язве желудка уже через 3 часа наблюдаются симптомы разлитого гнойного воспаления брюшины. Рвота не характерна для этого периода, но она может предшествовать болям. Пациент лежит на правой стороне, прижав колени, реже на спине.
  2. Во второй стадии появляется облегчение. Боли стихают. Дышать становится легче. Лицо приобретает нормальную окраску. Мышцы живота становятся более мягкими. Длительность периода до шести часов. В это время по брюшине распространяется инфекция и воспаление.
  3. На третьем этапе, через полсуток после прободения самочувствие значительно ухудшается. Беспокоит рвота, кожа сухая. Повышается температура тела. Нарастает интоксикация организма. Дыхание становится поверхностным. Сердце реагирует учащением сердцебиений. Живот болезненный во всех участках. Язык сухой, обложен налетом. Это разлитой перитонит.
Читать еще:  Язвенный колит у грудничка

У 5% больных перфоративная язва распространяется из задней части 12-перстной кишки. Проявления нетипичны. Боли умеренные. Перфорацию обнаруживают при вскрытии образовавшегося гнойника.

Лечение

При разрыве 12-перстной кишки лечение возможно только хирургическим способом. Бригада «Скорой помощи» должна как можно скорее доставить пациента в хирургический стационар. Объем операции устанавливается в зависимости от развития осложнений и состояния внутренних органов. Производят удаление пораженных участков 12-перстной кишки. Промывают брюшину стерильным раствором, оставляют трубки в полости для введения антибиотиков. Одновременно внутривенно капельно вводится большая доза антибактериальных препаратов.

Важно не пропустить первых симптомов прободения. Врачи считают выздоровление в третьем периоде казуистикой.

Прободная язва желудка и 12 перстной кишки

Дата публикации: 14 сентября 2017 .

Врач-хирург Жук А.С.
Хирургическое отделение № 1

Прободная язва (ПЯ) – тяжёлое осложнение язвенной болезни желудка, приводящее к развитию перитонита. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения. Несмотря на улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни.

Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, выраженная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации. При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при любых движениях. Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе. В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку.

Обзорная рентгенография органов брюшной позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью. Данное исследование информативно в 80% случаев. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС) дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти. Проведение ФЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования. ФЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также данный вид инструментального исследования помогает определить оптимальную тактику и объём хирургического вмешательства. Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка. Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ФЭГДС, КТ органов брюшной полости).

Лечение прободной язвы желудка проводится путём экстренного оперативного вмешательства. Выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем ушивания дефекта. Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы. Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простого оперативного вмешательства. Показания к резекции желудка возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная и пенетрирующая язва, множественные язвы, стеноз выходного отдела желудка), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия. Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные –лапароскопическе, методики хирургического вмешательства. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений.

Единственным методом профилактики ПЯ является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки. Своевременное обращение к врачу при появлении болей в животе, соблюдение диеты, отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

MedGlav.com

Медицинский справочник болезней

Осложнения язвенной болезни. Кровотечение. Пенетрация. Перфорация. Стеноз привратника.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ.

Осложнения язвенной болезни:

  • Кровотечение,
  • Пенетрация,
  • Перфорация,
  • Стеноз привратника.

Язвенное кровотечение.

Язвенное кровотечение — это одно из частых и опасных осложнений язвенной болезни (ЯБ).

Читать еще:  Уколы при язве желудка

Симптомы.
Скрытое (оккультное) кровотечение почти всегда сопутствует ЯБ, хотя, как правило, остается незамеченным и не считается ее осложнением. Диагностируются лишь массивные (профузные) кровотечения с кровавой рвотой и меленой.

Рвота кровью бывает тогда, когда источник кровотечения находится выше связки Трейдца (пищевод, Ж, ДПК).
Контакт крови с HCI изменяет цвет крови до кофейного.
Стул при кровотечении будет кашицеообразным, липким, с угольным блеском, как деготь (мелена).
Важно помнить, что при приеме препаратов висмута, железа, черники, черемухи, ежевики стул тоже темного цвета, но нормальной консистенции и формы.
Гемоглобин и гематокрит снижается. Если в течение 3-х суток нет положительной динамики гемаглобина, значит кровотечение продолжается.

Лечение.

  • В домашних условияхпромывание желудка ледяной водой, накладывание льда на область желудка.
  • Внутрь и парентерально до 200-400 мг Циметидина или др. Н2-блокаторы,
  • Орошение введением зонда и введением 5% Аминокапроновой кислоты,
  • Через зонд 5% Новокаин и Адреналин, Антигемофильной Плазмы 100-150 мл,
  • Фибриноген 1-2 г на физ. растворе,
  • Секретин 100мг на 50 мл 0,001% NaCI.
  • При падении АД 100-150 мл Полиглюкин, а затем Реополиглюкин, Альбумин, свежезамороженная Плазма.
  • Проводят диатермо- и лазерная коагуляция.

Перфорация язвы.

Перфорация язвы в брюшную полость – грозное осложнение язвенной болезни (ЯБ) и симптоматических язв.

Симптомы.
Резкая “кинжальная” боль в подложечной области, доскообразное напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов.

Через 6-8 часов после перфорации развивается перитонит, характеризующийся резким ухудшением состояния больного:
частый нитевидный пульс, артериальная гипотония, лихорадка, явления динамической кишечной непроходимости, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В первые часы возможны стул и отхождение газов, но затем нарастает метеоризм, происходит задержка стула, газов и даже мочи.
Рвота бывает редко.

Рентгенологически в брюшной полости обнаруживается газ.
При атипичной клинике при прободной язве Ж и ДПК (прикрытое прободение, прободение в малый сальник в полый орган), при сочетании прободной язвы с другими атипично протекающими заболеваниами показана срочная лапараскопия.

Пенетрация язвы.

Под пенетрацией понимают распространение язвы за пределы стенки Ж (желудка) и ДПК (двенадцатиперстной кишки) в окружающие ткани и органы.
Различают:
1) стадию проникновения язвы (некроза) через все слои стенки Ж или ДПК.
2) стадию фиброзного сращения с прилегающим органом.
3) стадия завершенной перфорации и проникновения в ткань прилежащего органа.

Язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарные язвы ДПК чаще пенетрируют в головку поджелудочной железы, желчные пути, печень, печеночно-желудочную или дуоденальную связку, в толстую кишку и в ее брыжейку, а язвы Желудка — в малый сальник и тело поджелудочной железы. Пенетрация сопровождается развитием воспалительного процесса и образованием фиброзных спаек, иногда довольно обширных.

Симптомы.
Боль при этом становится почти постоянной, весьма интенсивной, теряет закономерную связь с приемом пищи, не уменьшается от приема антацидов. Усиливается тошнота, рвота.
Повляются признаки воспаления — субфебрильная температура, лейкоцитоз, повышается СОЭ.
В области очага нередко определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат.

Диагноз подтверждается рентгенологическим (глубокая «ниша», малая подвижность язвенной зоны) и эндоскопическим (язва глубокая, кратер обрывистый, края обычно высокие, в виде вала) исследованиями.
Лечение обычно оперативное.

Стеноз привратника.

Стеноз привратника — осложнение язвенной болезни (Я Б), чаще возникает при локализации рецидивирующей язвы в пилорическом канале и начальной части луковицы ДПК.
Нарушение проходимости привратника при обострении ЯБ усугубляется периульцерозным воспалительным отеком и его спазмом.

Симптомы.
Обострение ЯБ с формирующимся стенозом привратника сопровождается ощущением давления и полноты в подложечной области, возникающих сразу же после еды, тошнотой и рвотой, приносящей облегчение.
При рецидивирующем язвенном процессе стенозирование привратника быстро прогрессирует и переходит в органическую, декомпенсированную стадию. Рвота становится постоянной, появляется шум плеска.
Натощак в желудке определяется большое количество содержимого.
Больной прогрессивно худеет и присоединяется гуморальный синдром (гипохлоремия, гипокалиемия, азотемия, алкалоз).

При рентгенологическом исследовании в этой стадии Желудок приобретает форму «растянутого мешка» со слабой перистальтикой, его опорожнение замедленно до 24 часов и более.
Диагноз основан на эндоскопической картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала.

Лечение хирургическое.

  • Перед хирургическим лечением необходимо откачивание желудочного содержимого через назогастральный зонд,
  • В/в введение изотонического раствора Хлорида Натрия ( 2-3 л/сут ), раствора Глюкозы ( 1-2 л/сут), Витаминов (аскорбиновая кислота, никотинамид, кокарбоксилаза, витаминов В6, В12 и др.)
  • Нередко требуется переливание Полиглюкина, Реополиглюкина, Альбумина, Эритроцитарной массы, Хлорида Калия.
  • Независимо от способа оперативного лечения больным в предоперативном периоде желательно проведение полноценного курса противоязвенной терапии (см лечение язвенной болезни).

Прикрытые и атипичные перфорации язвы желудка и 12-перстной кишки. Клиника, диагностика, лечение

При прикрытойперфорации собственно отверстие в стенке кишки или желудка оказываетсяприкрытым печенью, сальником, брыжейкой ободочной кишки или закупоренным кусочком пищи. В таких редких случаях возможно излечение прободной язвы без операции в силу отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости.

Читать еще:  Язвенная болезнь 12 ти перстной кишки

Атипичные перфорации язвнаблюдаются при высоких перфорациях желудка,при перфорациизадней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, при выраженном спаечном процессе в верхнем отделе брюшной полости.

При перфорации задней стенки желудка, когда содержимое его выходит в сальниковую сумку, а потом постепенно через отверстие Винслова в брюшную полость, а также при перфорации язв двенадцатиперстной кишки в забрюшинное пространство могут отсутствовать основные симптомы перфорации-острое начало с боли в животе, “доскоподобное”напряжение мышц,быстрое развитиеперитонита. В отдельных случаях при перфорации язв кардии может иметь место подкожная эмфизема в надключичной области слева (симптом Подлага), при перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки – подкожная эмфизема в области пупка (симптом Вигиацо).

Атипичнопротекающие также язвы при перфорации у больных с выраженным спаечным процессомв верхнем отделе брюшной полости, что встречается при повторных перфорациях язв, перфорации пептических язв анастомоза или после других операций на органах брюшной полости. Гастродуоденальное содержимое в таких случаях попадает в ограниченное сращиванием пространство, и клиника перфорации бывает маловыраженной.

Атипичные перфорации язвмогут случаться у лиц пожилого возраста при снижении реактивностиорганизма. Вследствие превосходства процессов торможения в коре головного мозга над процессами возбуждения, вялости мышц передней брюшной стенки, снижения реактивности организма. Заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции. Напряжение мышц, боль при пальпации выражены слабо. Быстро нарастают явления перитонита, пареза кишечника, изменения в сердечно-сосудистой, дыхательной системах, печени, почках. Запоздалое лечение при этом проводят на фоне разлитого перитонита со всеми его последствиями.

В клинической картине перфоративной язвы условно различают три периода (стадии): шок, мнимое благополучие и разлитой перитонит. Обычно за несколько дней до перфорации больные отмечают обострение болезни с соответствующей симптоматикой: появление или усиление болей в эпигастральной области, приобретающих схваткообразный характер, тошнота, рвота, субфебрильная температура и т. д. Собственно перфорация язвы проявляется внезапно жестокой болью в эпигастральной области, остроту которой сравнивают с ударом кинжала в живот. Боль, как правило, настолько сильна, что больной иногда падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом. С этого симптома в большинстве случаев начинается первый период – стадия шока, длящаяся до 6 часов. Боли иррадируют в правое плечо и правую лопатку. По мере распространения содержимого желудка или кишки, обычно по правому латеральному каналу брюшной полости, боли из эпигастральной области смещаются по правому фланку живота до подвздошной области, захватывая в дальнейшем весь живот. Боли непрерывно и упорно нарастают, заставляя больного принимать вынужденное положение – лежа на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Лицо пациента осунувшееся, выражение страдальческое, испуганное. Характерна брадикардия, дыхание поверхностное, учащено.

Живот в дыхании не участвует. Даже при самой осторожной и поверхностной пальпации определяется второй кардинальный симптом перфорации – “доскообразное” напряжение мышц всей передней брюшной стенки, более выраженное в области собственно перфоративной язвы. Симптомы раздражения брюшины резко положительны во всех отделах живота. В большинстве случаев при перкуссии живота “исчезает печеночная тупость”, перистальтика кишечника при аускультации часто оказывается ослабленной или не определяется. При пальцевом ректальном и вагинальном исследовании отмечается выраженная болезненность тазовой брюшины.

Второй период – период мнимого улучшения – длится примерно 6 часов и характеризуется уменьшением болевого синдрома, улучшением самочувствия, уменьшением напряжения мышц передней брюшной стенки. Больной нередко становится эйфоричным, активно двигается, считает свое состояние гораздо лучше, отказывается от осмотра и тем более от операции. Но у него появляются признаки интоксикации: брадикардия сменяется умеренной и нарастающей тахикардией, повышается температура тела, развиваются парез кишечника, лейкоцитоз. Пальпация живота остается болезненной, симптом Щеткина – Блюмберга положителен.

Третий период – период разлитого перитонита – наступает чаще через 12-18 часов с момента перфорации язвы. Клиническая картина быстро меняется в худшую сторону. Нарастают вздутие живота, парез кишечника. Появляется многократная рвота, вызывая обезвоживание и электролитные сдвиги. Температура тела повышается до 38 С__, тахикардия нарастает до 100-120 уд./мин, отмечается гипотония. Нарастает одышка.

При осмотре обращают на себя внимание сухой язык, вздутый живот. При пальпации последний напряжен и резко болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно в животе определяется жидкость. Нарастает олигурия, вплоть до анурии. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Вследствие обезвоживания повышаются гематокрит и гемоглобин, мочевина и креатинин, развиваются гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Начинают доминировать признаки синдрома системной воспалительной реакции с вероятным исходом в сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность. В таких случаях прогноз всегда серьезен даже при самых энергичных и современных методах лечения.

Дата публикования: 2015-02-03 ; Прочитано: 2472 | Нарушение авторского права страницы

studopedia.org – Студопедия.Орг – 2014-2020 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.005 с) .

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector