Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Чем опасна и как лечится язва с кровотечением?
Небольшое кровотечение при язве желудка или язве 12-перстной кишки является абсолютной нормой при данной болезни. У пациента из раны ежедневно выделяется несколько миллилитров крови.
Однако бывают ситуации, когда кровопотеря более существенна, и часто остановить такое внутреннее кровотечение в домашних условиях не выходит. Более того, в некоторых ситуациях даже в условиях стационара не удается своевременно и эффективно остановить кровопотерю.
В данной статье мы подробно поговорим о том, что из себя представляет кровоточащая язва, как предотвратить данную болезнь и какая должна быть неотложная первая помощь при ее развитии. Мы также поговорим о том, как проводится лечение кровоточащих язв желудка и 12-перстной кишки.
Как и почему появляется кровотечение при язве желудка или двенадцатиперстной кишки?
Язвенное кровотечение встречается примерно у 18-30% всех больных язвой желудочно-кишечного тракта. При этом на все виды кровотечений желудочно-кишечного тракта 60-75% случаев приходится именно на язвенный тип кровотечения.
Открытая кровоточащая язва обычно возникает в желудочном отделе, при этом кровопотеря исходит из аррозированных артерий. Значительно реже кровопотеря исходит из вен или капилляров (по данным «PubMed»).
Причин для язвенного кровотечения большое количество. Перечислим наиболее часто встречающиеся на практике причины:
Неправильно составленная диета для пациента или ее отсутствие.
Недостаточно эффективное лечение, попытки лечащего врача проводить терапию эмпирически, то есть наугад.
Осложненная присоединением инфекции язва.
Повреждение язвенной поверхности желудочной кислотой или внедрение инородного тела (выполняя ФГДС анализ, например).
Перенапряжение брюшной полости вследствие изнуряющей физической активности на фоне острого язвенного процесса.
Прием агрессивных для слизистой желудка и 12-перстной кишки продуктов или лекарств (особенно опасен алкоголь и нестероидные противовоспалительные препараты).
Не проведенная первая неотложная помощь при обострении или острой форме язвы желудка или двенадцатиперстной кишки.
Чем опасно язвенное кровотечение?
Любое кровотечение, будь оно профузное (обильное) или легкое, опасно для жизни пациента. И если профузное кровотечение может повлечь смерть больного в течение считанных часов, то легкое и длительное кровотечение незаметно убивает человека.
Так нередки случаи, когда пациенты с легким, но длительным кровотечением годами не обращаются врачу. Болезнь дает о себе знать только в терминальной стадии, тогда как на ранних этапах никаких симптомов нет (в том числе и боли).
В итоге у пациента сначала появляется хроническая усталость, нарушение внимания, иногда даже достаточно серьезные проблемы со сном. Спустя несколько месяцев уровень циркулирующей крови падает еще больше, появляется светобоязнь, головокружения и, в редких случаях, приступы синкопе (потери сознания).
В итоге пациент обращается к доктору уже при манифестации болезни, когда насыщения органов кровью падает до критической отметки. Такие случаи нередки и обычно возникают у людей с пренебрежительным отношением к своему здоровью.
Острая кровопотеря не так коварна, но имеет высокую летальность даже при своевременно начатом лечении. Так острая кровопотеря при прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки даже в условиях реанимации в 30-50% случаев приводит к смертельному исходу.
Следует понимать, что острая кровопотеря ужасна тем, что может возникнуть на фоне полного благополучия, без предшествующих признаков. И первая помощь в этом случае лишена смысла, так как напрямую без медицинского оборудования повлиять на внутреннее кровотечение возможности нет.
Симптомы язвенного кровотечения
В подавляющем большинстве случаев, когда крови выделяется немного, симптомы язвенного кровотечения настолько скудны, что определить болезнь на ранних этапах практически невозможно.
В других же случаях, когда проблема прогрессирует, наблюдаются следующие симптомы:
наличие крови в слюне (при забросе содержимого желудка в ротовую полость при изжоге), в том числе и наличие крови в слюне после рвоты;
бледность тела, исчезновение в толщу тела поверхностных вен;
понижение температуры тела до 36,3-36,4 градусов;
светобоязнь (при сопутствующем повышении температуры данный симптом требует анализ на исключение менингита);
головокружение;
тошнота и рвота кровавыми массами;
черный стул при язве желудка и стул с прожилками крови при язве двенадцатиперстной кишки;
повышенное потоотделение даже на фоне спокойствия и нормальной температуры;
тремор;
симптомы обезвоживания, включающие сухость во рту и на губах.
Классификация язвенных кровотечений
Существует медицинская классификация язвенных кровотечений, опирающаяся на характеристики его течения. Медицинская классификация подразделяет кровоточащие язвы по следующим параметрам:
по причине (этиологии): из хронической формы, из острой или из симптоматической;
по расположению (локализации): из желудка, из двенадцатиперстной кишки;
по характеру течения: продолжающееся кровотечение и состоявшееся;
по степени тяжести: умеренная потеря крови и массивная потеря крови.
Также классификация кровотечений из ран ЖКТ разделяется по степени тяжести. Всего существует три степени тяжести болезни:
Легкая: однократная рвота, черный стул (мелена), артериальное давление и пульс нормален, общее состояние пациента в целом удовлетворительно.
Средняя: наличие обмороков, повторяющиеся кровавые рвоты, слабость, снижение систолического давления до 90-80 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 100 ударов.
Тяжелая: массивная повторяющаяся рвота кровью, дегтеобразный стул, систолическое давление снижено до 60-50 мм рт. ст., тахикардия с увеличением пульса до 120 и более ударов, критическое состояние пациента.
Классификация по Forrest
Помимо общей классификации язвенных кровотечений, существует и специальная классификация Форрест (Forrest). Создал ее врач J. Forrest в 1987 г. Нужна классификация Forrest для оценки вероятности рецидива кровотечения и, соответственно, вероятности смерти пациента.
Классификация по Forrest выглядит так:
Струйные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1A).
Капельные гастродуоденальные кровотечения из язвы (F1B).
Тромбированные артерии на дне язвы (FIIA).
Сгусток крови, плотно закрывающий язву (FIIB).
Язва без каких-либо признаков кровотечения (FIIC).
Источников кровотечения не обнаружено вовсе (FIII).
Опираясь на эту классификацию, риски рецидива и смерти пациента рассчитываются следующим образом:
FIIC: риск рецидива при данном типе болезни 10-20%, смертность – 6%;
FIII: риск рецидива при данном типе болезни 5%, смертность – 2%.
Желудочно-кишечное кровотечение (видео)
Лечение язвенного кровотечения
При легких и небольших кровотечениях лечение заключается в том, что врачом назначается специальная щадящая диета. Лечебная диета нацелена на минимизацию нагрузки на желудочно-кишечную систему и на усиление регенеративных способностей организма.
Питание (можно почитать подробности диеты при язве) подбирается с упором на то, чтобы ни в коем случае не провоцировать прогрессию (развитие). Меню очень скромное, так как большинство продуктов больному попросту запрещены. Категорически запрещаются острые, соленые, жареные, копченые и прочие подобные продукты. Из напитков пациенту запрещают употреблять алкоголь, кофеин и стимулирующие напитки.
Когда лечебное питание не помогает или его применять нет смысла, прибегают к хирургическому вмешательству. Хирургическое лечение в данном случае проводят исключительно под общим наркозом, так как местного анальгезирующего эффекта недостаточно, боль может спровоцировать шок у пациента.
Операцию проводят с помощью медицинского эндоскопического оборудования, в более редких случаях прибегают к открытой операции с разрезом вдоль брюшной стенки. После проведения операции больному назначают строжайший постельный режим, питание через зонд и мощную медикаментозную терапию.
При пробуждении пациенты нередко испытывают сильнейший страх смерти, поэтому, во избежание стрессового шока после пробуждения больного, врач должен находиться с ним рядом для успокоения. Не разрешается пациенту первые дни после операции активно двигаться на кушетке, так как из-за активных движений могут сорваться швы или клипсы, наложенные на язвенный дефект.
Угроза кровотечения при язве желудка
Внутреннее кровотечение при язве желудка угрожает жизни пациента. По статистике, оно возникает в 25% случаев, то есть вероятность такого осложнения довольно высока. Из этих 25% около 5% приводят к летальному исходу, смерть наступает чаще у пациентов старше 50 лет. Среди людей среднего и старшего возраста распространено склерозирование сосудов, при котором последние теряют гибкость и не могут быстро сузиться для того, чтобы предотвратить язвенное кровотечение.
Поэтому после 50 лет повышается риск летального исхода. Для остановки кровотечения требуется экстренное хирургическое вмешательство.
На слизистую желудка и кишечника действуют две категории факторов:
У здорового человека существует баланс между защитными и агрессивными факторами, поэтому при выработке желудочного сока слизистая не страдает, а пищеварение протекает эффективно. К язвенной болезни приводят следующие причины:
повышенная кислотность желудочного сока, высокое содержание пепсина и соляной кислоты;
хроническое психоэмоциональное перенапряжение, стресс, депрессивное, посттравматическое или тревожное расстройство;
усиление тонуса блуждающего нерва;
нерациональное питание, чередование неумеренности в еде и голодания;
повышение секреции инсулина, сахарный диабет, болезнь Крона.
Кроме того, к язве могут косвенным образом приводить:
Обычно для язвы желудка нужно несколько провоцирующих факторов. Ученые выявили наследственную предрасположенность, поэтому если у ближайших кровных родственников были болезни желудка, нужно особенно внимательно относиться к собственному здоровью, проводить профилактику недуга. Если своевременно обратить внимание на признаки язвы желудка, можно избежать:
длительной и мучительной боли;
перфорации язвы, разрыва стенки желудка;
внутреннего кровотечения.
Пациент может самостоятельно заподозрить у себя осложнения язвенной болезни, потому что патологический процесс формируется постепенно. В группе риска находятся пациенты с любой формой гастрита и колита. Если поставлен диагноз язва двенадцатиперстной кишки, симптомы осложнений нужно отслеживать особенно бдительно, чтобы при ухудшении самочувствия быстро отреагировать.
Кровотечения при язве
Под воздействием химически агрессивных веществ на слизистой желудка возникают участки с измененным клеточным составом. Последовательность развития патологии слизистой такова:
эрозия — участок с отсутствующим верхним слоем клеток;
язва — участок более глубокого повреждения;
трофическая язва — незаживающая рана, которая затрагивает слизистый и подслизистый слой ткани;
язва желудка;
прободная язва.
В большинстве случаев трофические язвы желудка кровоточат, поэтому разделение условно. Прободная язва формируется, если пациент не проводит лечение или же оно недостаточно эффективно. Во время прободения происходят:
проникновение дефекта слизистой до глубоких слоев мышечной ткани;
кровотечение в брюшную полость и в желудок, двусторонний отток крови;
разрыв истончившегося мышечного корсета желудка;
выход желудочного содержимого в брюшную полость;
перитонит, масштабный воспалительный процесс органов брюшной полости;
без срочной медицинской помощи следующий этап — смерть пациента от септического шока.
Объем кровотечения может представлять угрозу для жизни, но обычно пациенты погибают не от потери крови, а от септического шока. Если у пациента диагностирована язва желудка и двенадцатиперстной кишки, то он может самостоятельно определить начало кровотечения по таким признакам:
внезапная мышечная слабость, головокружение;
предобморочное состояние или обморок;
снижение тонуса кровеносных сосудов и артериального давления — воспринимается как озноб, головокружение, слабость и желание прилечь;
тошнота и рвота — рвотные массы окрашены свежей (ярко-алого цвета) или свернувшейся кровью (темно-бордового оттенка);
каловые массы имеют характерный черный цвет, по консистенции вязкие, как деготь.
Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к перитониту не сразу, а при отсутствии должного лечения. Кровотечение может быть хроническим, а затем быстро принять острую форму.
Когда нужно вызвать скорую помощь?
От того, насколько быстро отреагирует пациент на усиление кровотечения, напрямую зависит, останется ли он в живых, или пополнит своим именем статистику погибших от язвенной болезни. Пациенту нужна экстренная медицинская помощь, если наблюдаются:
острая нарастающая боль в животе, локализация болевых ощущений может быть любой;
изнурительная тошнота и рвота горькими, окрашенными кровью массами;
тонус мышц передней стенки брюшной полости;
сильная боль при пальпации брюшной стенки;
обморок или предобморочное состояние;
возможно повышение температуры до 40°С или же, наоборот, снижение меньше 34°С;
не исключено учащение пульса и повышение артериального давления или же снижение частоты сердечных сокращений и падение АД.
Симптомы имеют индивидуальные особенности в зависимости от количества язв, силы кровотечения, расположения перфорации. Лечение проходит в срочном порядке и обязательно в условиях стационарного отделения хирургии.
Распространенной ошибкой, из-за которой погибает большое количество людей, является отказ от обращения за медицинской помощью при улучшении самочувствия. Во время перфорации язвы желудка возникает явление, которое в гастроэнтерологии называется симптомом мнимого благополучия. Из-за того, что рецепторы брюшной полости частично теряют свою чувствительность под действием запредельно высокого раздражения, пациент ощущает облегчение, боль в животе отступает. Это не говорит о том, что патология устранена, и не отменяет необходимости хирургического вмешательства. У пожилых пациентов, особенно со сниженной свертываемостью крови, кровотечение не останавливается самостоятельно. Если прободение язвы уже произошло, только хирург сможет спасти человека от перитонита.
Прогноз на выздоровление
Если пациент займется лечением как только у него обнаружен эрозивный гастрит или колит, то он не столкнется с таким тяжелым и болезненным осложнением, как внутреннее кровотечение. Лечение всего комплекса эрозивных и язвенных болезней желудка и кишечника проходит по одной принципиальной схеме. Пациенту назначаются:
препараты для нормализации кислотности желудочного и кишечного содержимого;
ферменты для поддержки пищеварения;
антибиотики, если выявлено инфицирование хеликобактериями;
при запорах и поносах лекарства для нормализации стула;
при спастической боли спазмолитики.
Консервативное лечение дает положительный результат только в том случае, если пациент соблюдает рекомендации гастроэнтеролога по подобранной диете. При нарушении последней, например употребляя алкоголь, больной подвергается опасности, потому что язва начинает кровоточить и осложняться, затрагивая все более глубокие слои тканей. Именно этот процесс и приводит к прободению, разрыву стенки желудка. Диета для всех пациентов с язвенным гастритом и колитом имеет общие рекомендации. Нужно исключить все продукты, которые раздражают слизистую или стимулируют повышенную выработку желудочного сока. В пищу употреблять нельзя:
острые, жирные, жареные, пряные, соленые блюда;
тяжелые для пищеварения продукты, грибы, орехи, сухую пищу;
кофе, алкоголь, энергетические и газированные напитки;
пряности и специи, имбирь, лук, чеснок, все едкие овощи;
цитрусовые и кислые фрукты.
Для питания подходят отварные, пареные блюда, супы, слизистые каши, любая нейтральная пища, которая защищает слизистую и не дает нагрузку на поджелудочную железу и желчный пузырь.
Профилактика осложнений — это ответственность пациента, потому что даже самый лучший доктор и медикаменты не смогут предотвратить кровотечение, если больной нарушает рекомендованный режим питания.
Кровотечение при язве желудка
Если открылась кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки, то требуется незамедлительное оказание врачебной помощи больному. Такое осложнение язвенной болезни проявляется выраженным болевым синдромом, рвотными массами темного цвета и дегтеобразным калом. Осложненная форма кровоточащей язвы требует проведения экстренной операции на желудке. При незначительных кровопотерях возможно обойтись консервативными лечебными мерами.
Почему появляется кровь?
Острая или хроническая язвенная болезнь желудка (ЯБЖ), осложнившаяся инфекционными патологиями, нередко приводит к кровотечению разной степени.
Повлиять на появление кровоточащей язвы могут и другие негативные факторы:
механическая травма верхней части изъязвленной слизистой оболочки;
усиленные физические нагрузки при остром течении недуга;
неправильное консервативное лечение язвы;
употребление неразрешенных пищевых продуктов, спиртных напитков и газировок;
прием некоторых лекарственных препаратов;
не вовремя оказанная доврачебная помощь при острой форме язвенной болезни.
Вернуться к оглавлению
Характерные симптомы
Кровоточащая язва желудка со скрытой небольшой геморрагией может не проявляться никакими явными признаками. Состояние пациента остается прежним, возможна лишь незначительная слабость и снижение трудоспособности. Если открылось значительное желудочное кровотечение, то возникают симптомы кислородного голодания тканей. Проявление кровоточащей язвенной болезни сопровождается головокружением, бледностью кожных покровов, одышкой, учащенным биением сердца. В таблице представлены признаки, характерные для разной степени заболевания.
При кровоточащей язве можно лечиться посредством аптечных препаратов, которые помогают остановить кровотечение. Врачи прописывают пациентам следующие фармпрепараты:
Аминокапроновая кислота. Способствует понижению интенсивности рассасывания образовавшихся тромбов. Вводят лекарство внутрь вены при помощи капельницы.
«Дицинон». Прописывается для активирования образования в кровеносном русле тромбопластина, способствующего свертыванию крови.
Кальция хлорид или глюконат. Ионы кальция, сочетающиеся с кислородом, влияют на формирование кровяного сгустка. После использования препарата снижается проницаемость сосудистых стенок, после чего они лучше сокращаются, и останавливается язвенное кровотечение желудка.
Витамин группы К. Улучшает синтез компонентов системы свертывания крови, но действие наступает не сразу, а через сутки после введения.
Свежезамороженная плазма. Натуральное комплексное средство, включающее комплекс факторов свертывания. Вводят ее внутрь вены покапельно для остановки кровотечения.
«Криопреципитат». Содержит плазму и другие необходимые свертывающие вещества, эффективно действующие при кровоточащей язве желудка.
Любое лекарственное средство при язвенном заболевании должно быть назначено врачом, поскольку самостоятельный прием фармсредств может привести к усилению кровотечения и непоправимым последствиям.
Диетическое питание
Чтобы внутреннее кровотечение при язвенной болезни не возникало и не осложнялось, необходимо соблюдать особую диету. В первые дни после обострения пациенту рекомендуется поголодать и ничего не кушать. Утолить жажду возможно, съев маленький кусок льда или выпив 2—3 ложки воды. На 2 сутки после интенсивной терапии можно принять немного еды в жидком виде. При кровоточащей язве питание включает такие продукты:
яйца всмятку;
кисель;
котлеты, приготовленные на пару;
супы слизистой консистенции;
каши;
пюре из картофеля;
чай без сахара;
нежирное мясо белого цвета;
компот из сухофруктов.
При язвенном заболевании, сопровождающимся кровотечением, исключают из рациона такие продукты:
острые, соленые и жирные блюда;
копчености;
фрукты кислых сортов;
бобовые;
овощи, раздражительно действующие на слизистую желудка;
жирные кремовые изделия;
спиртные напитки.
Вернуться к оглавлению
Радикальная терапия — операция
Когда лопнула язва желудка и привела к обильному кровотечению, то требуется экстренное хирургическое вмешательство. Устранить патологию можно посредством таких оперативных способов:
лигирование либо прошивание лопнувшей язвы;
клипирование с наложением на кровоточащий сосуд медицинских клипс;
эмболизация ангиографического типа;
открытая операция при кровоточащей язве желудка, при которой образование иссекают до неповрежденной ткани и поперек ушивают желудочные стенки.
Вернуться к оглавлению
Чем опасны последствия?
Когда лечение кровоточащей язвы не проводится своевременно, то возникают тяжелые осложнения. При патологии происходят значительные кровопотери, которые организм не в состоянии вовремя восполнять. Отклонение приводит к синдрому полиорганной недостаточности, при котором происходят такие нарушения:
отек оболочек мозга;
гиповолемический шок;
стремительное понижение АД;
недостаточность сердца и печени;
интоксикация разложившейся крови.
Без своевременно оказанной доврачебной помощи при кровоточащей язве наступает гибель пациента.
Прогноз и профилактика
Чем раньше оказана доврачебная помощь при кровотечении, тем больше шансов на благоприятный исход. Прогноз зависит от сохраненных компенсаторных механизмов больного и своевременного восполнения циркулярной крови. Не допустить развития кровоточащей язвы можно, если правильно питаться и не употреблять спиртного. Избежать обострений возможно, регулярно посещая гастроэнтеролога и проводя комплексную диагностику и терапию.
Кровотечение из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
Многие заболевания могут осложняться острыми желудочно-кишечными кровотечениями (ЖКК). Однако чаще всего они возникают у больных язвой желудка и ДПК (табл. 12.1)
Причины желудочно-кишечных кровотечений
пептическая язва гастроэнтероанастомоза
Синдром Мэллори — Вейсса
Острые гастродуоденальные язвы
Варикозное расширение вен пищевода
В структуре осложненных форм Я Б желудочно-кишечные кровотечения составляют 42—67,5%. Число больных язвенным кровотечением постоянно увеличивается, достигая 50—150 случаев в год на 100 тыс. человек взрослого населения.
Диагностика. Все мероприятия по диагностике острых ЖКК язвенной этиологии направлены на решение трех основных задач:
1) установление факта кровотечения из язвы и его характеристик (продолжающееся, остановившееся, рецидивировавшее);
2) определение степени тяжести кровопотери;
3) оценка патологических нарушений в органах и системах больного в связи с кровопотерей.
Диагностика ЖКК складывается из общих проявлений кровопотери и манифестации выделения крови. К общим признакам кровопотери относятся слабость, головокружение, бледность, снижение АД, обморочное состояние. Явное выделение крови проявляется ее примесью к рвотным и каловым массам. С рвотой может выделяться неизмененная кровь или «кофейная гуща». Это зависит от темпа кровопотери. При массивном кровотечении кровь не успевает вступать в реакцию с соляной кислотой и образовывать солянокислый гематин (крошкообразное вещество черного цвета). При небольшом объеме выделившейся крови (капиллярное кровотечение) вся она смешивается с желудочным соком и обрабатывается соляной кислотой. Такая кровь приобретает вид «кофейной гущи». По тем же причинам каловые массы окрашиваются в черный цвет (дегтеобразный кал). Он может быть оформленным или жидким (мелена). Рвота с примесью крови и мелена могут быть как однократными, так и многократными. Обильный дегтеобразный кал чаще характерен для кровоточащих язв ДНК, сопровождающихся массивной кровопотерей.
Выраженность гемодинамических сдвигов при острых язвенных ЖКК, как правило, соответствует величине кровопотери. При обильном кровотечении больных беспокоят не боли в животе, а общие симптомы кровопотери. При продолжающемся кровотечении с поступлением крови в просвет ЖКТ, где она подвергается обработке пищеварительными ферментами, повышается температура и отмечается вздутие живота. Наличие или отсутствие клинических симптомов кровоиотери определяется интенсивностью кровотечения и объема потерянной крови. В частности, профузное кровотечение сопровождается выраженными изменениями гемодинамики (бледность кожных покровов, головокружение, тахикардия, снижение АД).
Анализируя данные анамнеза, можно в определенной степени составить представление об интенсивности ЖКК, объеме кровопотери, сопутствующих заболеваниях. При сборе сведений об истории заболевания особое внимание обращают на боли в животе, предшествующие кровотечению, их связь с приемом пищи и наличие диспептических расстройств (изжоги, тошноты, рвоты). Как правило, развитие язвенных ЖКК совпадает с очередным сезонным обострением ЯБ. Для язвенных кровотечений усиление болей и диспептических расстройств характерны до развития осложнения, тогда как меньшая выраженность этих проявлений (или их полное отсутствие) отмечается при непосредственном развитии кровотечения. Вместе с тем почти в 1/3 случаев (особенно у мужчин молодого возраста) эпизод кровотечения может оказаться первой манифестацией Я Б. При диагностике острых язвенных ЖКК особое значение представляют сведения о сопутствующих заболеваниях и методах их лечения. Провокация кровотечения возможна на фоне приема внутрь ряда медикаментов (анальгетиков, гормональных препаратов, антикоагулянтов и др.).
При осмотре больных язвенным ЖКК внимание должны привлекать бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Общее впечатление о тяжести состояния и степени кровопотери может складываться на основании информации о непродолжительном периоде возбуждения, наблюдаемого в начале массивного кровотечения, часто сменяемого заторможенностью пациентов при значительном объеме потерянной крови. Жалобы пациентов на появление «мушек перед глазами», головокружение, сонливость, слабость, глубокий коллапс позволяют заподозрить развивающуюся гипоксию мозга. В случае продолжающегося кровотечения наступает повторная кровавая рвота или непроизвольная дефекация.
При исследовании живота больных ГДЯ, осложненной кровотечением, не отмечается болевая реакция, как это бывает при перфоративной язве. Пальпаторно можно выявить лишь умеренную болезненность при глубокой пальпации в эпигастрии.
Большое значение должно придаваться пальцевому исследованию прямой кишки, при котором возможна оценка состояния не только прямой кишки, но и других органов малого таза, что немаловажно в плане дифференциальной диагностики. При обильных кровотечениях из язв желудка и ДПК в прямой кишке можно обнаружить малоизмененную кровь.
Диагноз ЖКК устанавливается на основании следующих признаков (достаточно одного из нижеперечисленных):
• рвота малоизмененной кровью и (или) содержимым типа «кофейной гущи»;
• мелена и (или) черный оформленный кал при пальцевом исследовании прямой кишки;
• коллаптоидное состояние и холодный липкий пот в сочетании с данными анамнеза о лечении ранее по поводу язвенной болезни;
• бледность кожных покровов и снижение уровня гемоглобина с указанием о верификации язвы желудка и Д11К.
Главная опасность ЖКК язвенного происхождения, как и геморрагии любого другого генеза, — развитие острого малокровия, что и обусловливает гибель больных. Финал кровотечения из язвы зависит от величины кровопотери, определение которой в неотложной хирургии представляет определенные затруднения.
В условиях продолжающегося кровотечения, уменьшения объема циркулирующей крови жизнедеятельность организма поддерживается особыми механизмами адаптации к малокровию (спазм периферических сосудов, повышение частоты сердечных сокращений, увеличение объема циркулирующей крови за счет поступления в сосудистое русло крови из депо и тканевой жидкости).
При острой кровопотере механизмы компенсации не успевают развиться, что существенно нарушает кровоснабжение жизненно важных органов. Поэтому наряду с определением величины кровопотери при оказании медицинской помощи больным ЖКК необходимо знать и степень вовлеченности компенсаторных механизмов.
В практической деятельности используются наиболее простые методы определения тяжести кровопотери по функциональным показателям гемодинамики и некоторым лабораторным данным. Выделяют кровонотерю (табл. 12.2):
• легкой степени тяжести — до 500 мл;
• средней степени тяжести — от 500 до 1500 мл;
• тяжелой степени тяжести — более 1500 мл.
Клинико-лабораторные критерии тяжести кровопотери при ЖКК
Угроза кровотечения при язве желудка
Внутреннее кровотечение при язве желудка угрожает жизни пациента. По статистике, оно возникает в 25% случаев, то есть вероятность такого осложнения довольно высока. Из этих 25% около 5% приводят к летальному исходу, смерть наступает чаще у пациентов старше 50 лет. Среди людей среднего и старшего возраста распространено склерозирование сосудов, при котором последние теряют гибкость и не могут быстро сузиться для того, чтобы предотвратить язвенное кровотечение.
Поэтому после 50 лет повышается риск летального исхода. Для остановки кровотечения требуется экстренное хирургическое вмешательство.
Причины язвенной болезни
На слизистую желудка и кишечника действуют две категории факторов:
У здорового человека существует баланс между защитными и агрессивными факторами, поэтому при выработке желудочного сока слизистая не страдает, а пищеварение протекает эффективно. К язвенной болезни приводят следующие причины:
повышенная кислотность желудочного сока, высокое содержание пепсина и соляной кислоты;
хроническое психоэмоциональное перенапряжение, стресс, депрессивное, посттравматическое или тревожное расстройство;
усиление тонуса блуждающего нерва;
нерациональное питание, чередование неумеренности в еде и голодания;
повышение секреции инсулина, сахарный диабет, болезнь Крона.
Кроме того, к язве могут косвенным образом приводить:
Обычно для язвы желудка нужно несколько провоцирующих факторов. Ученые выявили наследственную предрасположенность, поэтому если у ближайших кровных родственников были болезни желудка, нужно особенно внимательно относиться к собственному здоровью, проводить профилактику недуга. Если своевременно обратить внимание на признаки язвы желудка, можно избежать:
длительной и мучительной боли;
перфорации язвы, разрыва стенки желудка;
внутреннего кровотечения.
Пациент может самостоятельно заподозрить у себя осложнения язвенной болезни, потому что патологический процесс формируется постепенно. В группе риска находятся пациенты с любой формой гастрита и колита. Если поставлен диагноз язва двенадцатиперстной кишки, симптомы осложнений нужно отслеживать особенно бдительно, чтобы при ухудшении самочувствия быстро отреагировать.
Кровотечения при язве
Под воздействием химически агрессивных веществ на слизистой желудка возникают участки с измененным клеточным составом. Последовательность развития патологии слизистой такова:
эрозия — участок с отсутствующим верхним слоем клеток;
язва — участок более глубокого повреждения;
трофическая язва — незаживающая рана, которая затрагивает слизистый и подслизистый слой ткани;
язва желудка;
прободная язва.
В большинстве случаев трофические язвы желудка кровоточат, поэтому разделение условно. Прободная язва формируется, если пациент не проводит лечение или же оно недостаточно эффективно. Во время прободения происходят:
проникновение дефекта слизистой до глубоких слоев мышечной ткани;
кровотечение в брюшную полость и в желудок, двусторонний отток крови;
разрыв истончившегося мышечного корсета желудка;
выход желудочного содержимого в брюшную полость;
перитонит, масштабный воспалительный процесс органов брюшной полости;
без срочной медицинской помощи следующий этап — смерть пациента от септического шока.
Объем кровотечения может представлять угрозу для жизни, но обычно пациенты погибают не от потери крови, а от септического шока. Если у пациента диагностирована язва желудка и двенадцатиперстной кишки, то он может самостоятельно определить начало кровотечения по таким признакам:
внезапная мышечная слабость, головокружение;
предобморочное состояние или обморок;
снижение тонуса кровеносных сосудов и артериального давления — воспринимается как озноб, головокружение, слабость и желание прилечь;
тошнота и рвота — рвотные массы окрашены свежей (ярко-алого цвета) или свернувшейся кровью (темно-бордового оттенка);
каловые массы имеют характерный черный цвет, по консистенции вязкие, как деготь.
Кровоточащая язва желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к перитониту не сразу, а при отсутствии должного лечения. Кровотечение может быть хроническим, а затем быстро принять острую форму.
Когда нужно вызвать скорую помощь?
От того, насколько быстро отреагирует пациент на усиление кровотечения, напрямую зависит, останется ли он в живых, или пополнит своим именем статистику погибших от язвенной болезни. Пациенту нужна экстренная медицинская помощь, если наблюдаются:
острая нарастающая боль в животе, локализация болевых ощущений может быть любой;
изнурительная тошнота и рвота горькими, окрашенными кровью массами;
тонус мышц передней стенки брюшной полости;
сильная боль при пальпации брюшной стенки;
обморок или предобморочное состояние;
возможно повышение температуры до 40°С или же, наоборот, снижение меньше 34°С;
не исключено учащение пульса и повышение артериального давления или же снижение частоты сердечных сокращений и падение АД.
Симптомы имеют индивидуальные особенности в зависимости от количества язв, силы кровотечения, расположения перфорации. Лечение проходит в срочном порядке и обязательно в условиях стационарного отделения хирургии.
Распространенной ошибкой, из-за которой погибает большое количество людей, является отказ от обращения за медицинской помощью при улучшении самочувствия. Во время перфорации язвы желудка возникает явление, которое в гастроэнтерологии называется симптомом мнимого благополучия. Из-за того, что рецепторы брюшной полости частично теряют свою чувствительность под действием запредельно высокого раздражения, пациент ощущает облегчение, боль в животе отступает. Это не говорит о том, что патология устранена, и не отменяет необходимости хирургического вмешательства. У пожилых пациентов, особенно со сниженной свертываемостью крови, кровотечение не останавливается самостоятельно. Если прободение язвы уже произошло, только хирург сможет спасти человека от перитонита.
Прогноз на выздоровление
Если пациент займется лечением как только у него обнаружен эрозивный гастрит или колит, то он не столкнется с таким тяжелым и болезненным осложнением, как внутреннее кровотечение. Лечение всего комплекса эрозивных и язвенных болезней желудка и кишечника проходит по одной принципиальной схеме. Пациенту назначаются:
препараты для нормализации кислотности желудочного и кишечного содержимого;
ферменты для поддержки пищеварения;
антибиотики, если выявлено инфицирование хеликобактериями;
при запорах и поносах лекарства для нормализации стула;
при спастической боли спазмолитики.
Консервативное лечение дает положительный результат только в том случае, если пациент соблюдает рекомендации гастроэнтеролога по подобранной диете. При нарушении последней, например употребляя алкоголь, больной подвергается опасности, потому что язва начинает кровоточить и осложняться, затрагивая все более глубокие слои тканей. Именно этот процесс и приводит к прободению, разрыву стенки желудка. Диета для всех пациентов с язвенным гастритом и колитом имеет общие рекомендации. Нужно исключить все продукты, которые раздражают слизистую или стимулируют повышенную выработку желудочного сока. В пищу употреблять нельзя:
острые, жирные, жареные, пряные, соленые блюда;
тяжелые для пищеварения продукты, грибы, орехи, сухую пищу;
кофе, алкоголь, энергетические и газированные напитки;
пряности и специи, имбирь, лук, чеснок, все едкие овощи;
цитрусовые и кислые фрукты.
Для питания подходят отварные, пареные блюда, супы, слизистые каши, любая нейтральная пища, которая защищает слизистую и не дает нагрузку на поджелудочную железу и желчный пузырь.
Профилактика осложнений — это ответственность пациента, потому что даже самый лучший доктор и медикаменты не смогут предотвратить кровотечение, если больной нарушает рекомендованный режим питания.
Загрузка...
