Тошнота при химиотерапии как бороться

Тошнота и рвота при химиотерапии: причины и принципы лечения

Ухудшают качество жизни. Тошнота и рвота при химиотерапии возникают у 80% пациенток, проходящих курсы лечения рака молочной железы: почему возникает осложнение, и что можно сделать для предупреждения неприятных реакций на лекарства.

Противорвотные средства надо использовать до, во время и после химиотерапии

Тошнота и рвота при химиотерапии: каковы причины

Редко, кто из онкопациентов не сталкивался с этими проблемами. Тошнота и рвота при химиотерапии беспокоит значительную часть людей, получающих противораковое лекарственное лечение (по статистике до 80-90%). Выделяют следующие основные причины:

Токсическое действие препаратов;
Имеющиеся исходно или вновь возникшие расстройства в желудочно-кишечном тракте;
Обменные нарушения (чаще всего связанные с повышением сахара в крови, высоким уровне кальция и снижение натрия в крови);
Применение сильных обезболивающих препаратов;
Выраженные психоэмоциональные нарушения, связанные с уверенностью в том, что это обязательно будет;
Сопутствующие тяжелые заболевания печени и почек.

Перед началом лечения необходимо оценить факторы риска:

Возраст (у молодых чаще, чем у пациентов старше 50 лет);
Пол (женщины страдают сильнее, чем мужчины);
Психоэмоциональная лабильность (чем больше эмоций, тем хуже);
Переносимость лекарств в прошлом (если раньше были эпизоды рвотной реакции на любые лекарства, то на фоне цитостатиков тоже будут);
Употребление спиртных напитков (алкоголики лучше переносят химиотерапию, чем трезвенники).

А подавляющем большинстве случаев тошнота и рвота при химиотерапии – это следствие лекарственной терапии. Часть цитостатиков обладает выраженным влиянием на рвотный рефлекс, часть – низким, но чаще всего для получения оптимального эффекта от химиотерапии приходится использовать комбинации препаратов, что в любом случае оказывает негативное токсическое влияние на онкопациентов.

Виды и степени тяжести

Выделяют 4 вида тошноты и рвоты при химиотерапии:

Острая (в первые сутки после начала лечения);
Отсроченная (через 2-6 дней после курса, в 2 раза чаще у пациентов с острой рвотой);
Психогенная (за несколько часов до введения препаратов);
Рефрактерная (не поддающаяся лечению).

Порочный круг. Сразу после первого курса химии, затем через пару-тройку суток снова. На этом фоне возникает страх и ожидание неминуемого возвращения рвотных позывов. И все повторяется с новым курсом терапии.

Выделяют 4 степеней тяжести тошноты и рвоты при химиотерапии:

Умеренное снижение аппетита, однократная рвота в сутки;
Выраженное снижение аппетита, до 5 рвотных эпизодов в день;
Отказ от пищи, рвота 6 и более раз;
Состояние, требующее проведение интенсивной терапии из-за выраженных нарушений обмена и катастрофической утраты жидкости.

Психогенный фактор тошноты и рвоты при химиотерапии: у 30% онкопациентов к 4 курсу лекарственного лечения формируется условный рефлекс в виде рвотных позывов.

Принципы терапии

Еще совсем недавно выбор противорвотных средств был невелик. В последнее десятилетие появились новые эффективные препараты. Сейчас можно и нужно проводить профилактику тошноты и рвоты при химиотерапии, используя следующие принципы:

Обязательное включение в схемы терапии противорвотных препаратов с первого курса химии;
Предварительная оценка всех факторов риска, в том числе, предполагаемого влияния комплекса цитостатиков на организм человека;
Введение противорвотных средств до начала цитостатиков (в адекватных дозах и комплексно);
Обязательное продолжение противорвотного лечения после завершения очередного курса ХТ.

Все цитостатические препараты в зависимости от влияния на рвотный рефлекс разделены 4 группы, поэтому можно предположить, каким будет негативное влияние на организм пациентки. И загодя использовать лекарства для предотвращения осложнений лекарственной терапии.

Противорвотные средства помогут справиться с острой и отсроченной рвотой. Психогенные проблемы надо лечить седативными препаратами. И самое сложное, когда возникает рефрактерная тошнота и рвота при химиотерапии, которая может быть связана с проблемами совсем другого характера (желудочно-кишечный тракт, печень, почки).

Тошнота после химотерапии

Тошнота после химиотерапии

Неприятные ощущения в области подложечки, которое сопровождается обильным слюноотделением, побледнением кожного покрова, дурнотой и полуобмороком являются определением тошноты. Это распространенное состояние, которое часто характеризует последствия химиотерапии. Все химиопрепараты обладают определенной эметогенностью. Другими словами это тошнотворность или способность препарата вызывать ощущения тошноты или рвоты. По степени действия отличают три группы риска возникновения данных симптомов: высокий, умеренный и низкий. Для облегчения действия химических препаратов на человеческий организм существуют противорвотные препараты, которые также имеют разнообразную степень эффективности. Список данных препаратов состоит из фенотиазинов, бутирфенонов, бензодиазепинов, каннабиноидов, кортикостероидов, метоклопроамидов и антагонистов. Рвотный центр напрямую связан с корой головного мозга, поэтому степень возбуждения больного имеет прямое отношение к степени проявления ощущения тошноты. Если пациент сильно возбужден, то и тошнота, скорее всего, будет усугубляться. От диагностики тошноты зависит процесс лечения и способы облегчения ее симптомов. Для того чтобы снять беспокойство рекомендуют принимать транквилизаторы в комплексе с противорвотными препаратами.

Тошнота бывает временной и постоянной. После химиотерапии обычно бывает постоянная тошнота, которую нельзя сравнивать с побочным эффектом. Ее сопровождают такие симптомы: рвота, повышенное слюноотделение, потливость, снижение кровеносного давления, слабость, учащенное дыхание и пульс, а также снижение температуры ног и рук. Это невыносимый синдром, избавиться от которого можно прибегнув к специальному медикаментозному лечению. После химиотерапии бывает четыре вида тошноты:

Для первого вида характерно медленное развитие, которое может длиться несколько часов после химиотерапии. Второй возникает приблизительно спустя сутки. Третий соответствует своему названию, так как возникает внезапно, даже если больной принимает противорвотные препараты. Возникает перед лечением и представляет собой реакцию на предыдущую химиотерапию. Основным симптомом тошноты являются неприятные, мучительные ощущения, которые возникают в глотке, пищеводе или подложечке. Следствием обычно бывает рвота. Тошнота, которая появляется после химиотерапии, возникает в первые две сутки и является защитной реакцией человеческого организма на медицинские препараты, характеризующиеся сильной токсичностью, поэтому рвота, являющаяся следствием тошноты, оказывает благоприятное влияние на организм в целом, так как благодаря ей влияние токсичных препаратов слегка уменьшается. Специалисты рекомендуют ни в коем случае не принимать меры, благодаря которым рвота подавляется, напротив нужно пить минеральную воду или сок в большом количестве. Жидкость провоцирует рвоту. Тошнота, которая возникает после химиотерапии, не исчезнет после рвоты, поэтому специалист может посоветовать способы, благодаря которым можно избавиться от тошноты. В основном назначают специальные противорвотные препараты типа зофрана или латрана. Но даже они характеризуются побочными эффектами, поэтому их стоит принимать, строго соблюдая инструкцию.

Рекомендуют также не употреблять много жирных и жареных блюд, кушать мало, но часто. Газированную воду пить маленькими глотками. Молоко следует исключить из рациона. Дышать нужно глубоко. Делать частые проветривания в помещении, чтобы воздух был свежим и богатым кислородом. Соблюдая данные рекомендации, спустя неделю после химиотерапии симптомы, которые вызывает рвота, могут пройти, но не полностью. Чаще всего они возникают снова, но только при отклонении больным от рекомендаций. Поэтому нужно делать все возможное, чтобы больной воспитал в себе самодисциплину и полностью осознал проблему.

Читать еще: Боль в висках тошнота

Благодаря специальным препаратам, предназначенных для облегчения неприятных ощущений, которые вызывает рвота после химиотерапии, можно уменьшить их частоту возникновения. Такие препараты называются антиэметиками. Принцип их действия в том, что они действуют блокирующим способом на формирование симптомов, благодаря которым возникает рвота, но делятся они на те, что блокируют серотониновые рецепторы, которые принадлежат желудку и те, что блокируют нейрокининовые рецепторы, которые принадлежат головному мозгу. Каждый из двух видов предназначен для определенного вида тошноты и назначается в определенное время после химиотерапии. Например: для лечения острой тошноты серотониновые антиэметики рекомендуют принимать на протяжении 24 часов после приема химиопрепаратов. Для лечения отсроченной тошноты назначают прием серотониновых антиэметиков совместно с нейрокининовыми на вторые сутки после химиотерапии. Лечение продолжается три дня. В комплексе действие препаратов усиливается, и тошнота и рвота на время блокируются.

Особое внимание требуется обращать на составления профилактической схемы для предотвращения симптомов тошноты перед началом первого цикла химиотерапии. Комбинируя таким способом антиэметики можно предотвратить формирование данных симптомов, характерных для предшествующей тошноты. Применение препаратов после того как рвота уже возникла, считается малоэффективным.

Употребление противорвотных препаратов

Диагностика тошноты после химиотерапии не представляет ничего сложного. Причина ее возникновения известна наверняка, поэтому рекомендуют сразу переходить к ее лечению и профилактике. Ясно одно, что для того чтобы лечить тошноту нужно найти причину ее возникновения. Так как причиной является химиотерапия, то следует начать употребление противорвотных препаратов.

Для того чтобы облегчить ощущения, которые обычно вызывает рвота рекомендуют ограничить количество пищи и воды перед тем как вводить химиопрепараты. Во время приема химиопрепаратов пищу употреблять мало, но часто. Переполненный желудок спровоцирует тошноту, которая однозначно закончится рвотой. При приготовлении пищи рекомендую добавлять в нее как можно меньше специй. С помощью мяса, творога, фруктов, кисловатых продуктов, замороженного лимона и других ягод можно облегчить тошноту. Пищу следует варить, печь или парить. Жареная, копченая, соленая и очень жирная пища имеет негативное влияние на печень, которая получает самый сильный удар из всех органов от химиопрепаратов. Употребляя вредные продукты работа печени осложняется, поэтому ощущения тяжести в области глотки имеет ярко выраженный характер. Резкие насыщенные запахи также могут спровоцировать тошноту, а инородный предмет в полости рта может стать провокаторов рвоты. Прием химиопрепаратов должен проходить в помещении со свежим прохладным воздухом. Длительные утомительные поездки не рекомендуют больным после приема препаратов. Оптимальным решением будет соблюдение постельного режима в течение нескольких дней.

Ни в коем случае не следует заниматься самолечением. Все препараты должен назначать специалист в данной области. Только тогда можно достигнуть положительного результата.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИМИОТЕРАПИИ: ТОШНОТА И РВОТА

В отношении следующего осложнения химиотерапии, к большому сожалению, принцип психологии «Не можешь повлиять на ситуацию, измени своё отношение к ней» не действует. Его нельзя не замечать, отторгать, иногда от него просто невозможно избавиться.

Тошнота и рвота во время химиотерапии совсем не похожи на таковые при укачивании. Подготавливается тошнота в разных областях: при морской болезни потенциалы передаются из вестибулярного аппарата; при химиотерапии лекарство действует на чувствительные рецепторы кишечника. В ответ на это кишечные клетки выделяют серотонин – гормональное вещество, иногда называемое «гормоном счастья», так как его недостаток приводит к депрессии, а избыток – к эйфории. Серотонин возбуждает нервные окончания, и «беспокойство» передаётся по нервам в головной мозг. И по крови серотонин несётся туда же – в голову. При любой тошноте конечное звено, приводящее в действие механизм рвоты, – рвотный центр в глубинных структурах головного мозга. При раздражении он даёт мышцам желудка и диафрагмы «распоряжение» сократиться и выбросить всё желудочное содержимое.

Тошнота при химиотерапии многообразна. Препараты последовательно вызывают несколько механизмов возникновения тошноты. Первый вид обусловлен действием растворённых в крови химиопрепаратов и возникает в первые сутки лечения. Продолжительность тошноты и рвоты зависит от длительности жизни лекарства. Как только оно распадётся, тошнота и рвота должны прекратиться. Если бы во время введения цитостатиков не использовались противорвотные (а такое было лет 20 назад), то рвота могла бы начаться при введении препарата – «на игле». Противорвотные препараты называются антиэметиками. В настоящее время введение мощных антиэметиков перед химиопрепаратом практически у 90% предотвращает рвоту. И пациентка может спокойно вернуться домой, ну разве будет беспокоить лёгкое «что-то не то».

Если тошноту вызывают продукты метаболизма (распада) лекарственного средства, то она возникает не сразу, а через некоторое время. В принципе, известен механизм «рвотного» действия каждого лекарственного препарата, но необходимо учитывать и индивидуальные особенности организма, у кого-то лучше утилизируются продукты распада, у кого-то дольше циркулируют в кровеносном русле за счёт недостаточно быстрого выведения. Общепризнано, что мужчин реже и меньше тошнит именно за счёт иного, чем у женщин, метаболизма.

Нередко мучительная тошнота может нахлынуть к вечеру и на следующий день. Её контролировать очень сложно, потому как механизм возникновения этого вида тошноты разнообразен. Это сочетанное действие метаболитов химиопрепаратов и продуктов повреждения тканей, и что конкретно превалирует в данный момент времени, определить нельзя. А раз не известна точная причина, то и оптимальное лечение подобрать чрезвычайно трудно. Эта тошнота может быть достаточно мучительной и сопровождаться рвотой. Нередко пациентки жалуются именно на то, что приступы рвоты застигали их перед сном или ночью, когда, казалось, что химиотерапия благополучно пережита.

Но это ещё не всё. Тошнота, вызванная действием цитостатика, может плавно перейти в тошноту от неблагополучия в кишечнике. На вторые и последующие сутки после химиотерапии механизм тошноты иной, она вызвана патологическими потенциалами в головной мозг не просто от раздражённых лекарством, а ещё и повреждённых слизистых оболочек. Химиопрепараты убивают часть клеток слизистой оболочки, что клинически может проявляться поносами или спастическими болями. Разрушаются клетки кишечника, содержащие пресловутый серотонин, он выбрасывается в кровь и несётся в рвотный центр. По ощущениям это совсем другая тошнота. Очень лёгкая, иногда даже и не понятно, тошнота это или просто нездоровится. Она почти никогда не сопровождается рвотой.

Читать еще: Головокружение тошнота и рвота

Есть лекарства, которые избирательно повреждают нервные окончания, нарушая ещё и двигательную активность кишечника. Он становиться вялым, каловые массы застаиваются (запор), и начинается всасывание ненужных нам продуктов, которые также могут вызывать тошноту.

Снижение функциональной способности почек после введения нефротоксичных препаратов тоже инициирует тошноту за счёт недостаточного выведения продуктов жизнедеятельности. Вот эта тошнота при увеличении концентрации токсинов может быть достаточно интенсивной и сопровождаться рвотой.

Повреждение сердечной мышцы противоопухолевыми лекарствами иногда осложняется повышением артериального давления и, соответственно, ростом внутричерепного давления, одним из проявлений которого будет рвота. У гипертоника «химиотерапевтический» нервный стресс также провоцирует повышение давления. Потеря жидкости при рвоте инициирует повышение сосудистого тонуса, что является нормальной защитной реакцией организма.

Начиная со второго курса, появляется ещё один вид тошноты – предварительная тошнота и рвота. Этот вид обусловлен ожиданием тошноты от химиотерапии, когда женщина нервничает перед предстоящим лечением, рисуя в воображении ужасные картины рвоты, и этим возбуждает в себе тошноту и рвоту. Рвота застигает её по дороге на лечение, при следовании мимо процедурного кабинета, во время наложения жгута на руку перед внутривенным. Предварительная тошнота – это чистое производное психики. Про себя подумайте: «ой, меня сейчас может затошнить», и действительно затошнит. Меня, например, начинает тошнить при взгляде на аттракционы, которые последние 30 лет не удостаивались моего присутствия. И через 20 лет меня также будет тошнить от одной шальной мысли покататься на американских горках. А сколько людей давят позыв на рвоту от одного только взгляда на блюющего героя киноэкрана? Курьёз в том, что нереально заставить себя «не тошниться», наоборот, ещё больше станет мутить. Воспоминание о тошноте может стать пусковым механизмом нового приступа.

Вообще, тошнота во время химиотерапии не контролируется сознанием. Мало того, чем выше образовательный уровень пациентки, чем тоньше её психическая организация, тем тяжелее тошнота, тем выше вероятность предварительной тошноты. Как и мужчины, суровые женщины, не склонные к сантиментам, особенно курящие, менее подвержены этому недугу. И ещё устойчивы к рвоте много и часто пьющие (разумеется, алкоголь) – употребляют вредные вещества, вот организм и привык не сильно реагировать на различные токсические продукты. Но этот путь – не решение проблемы, хотя в некоторых случаях чайная ложечка крепкого и, разумеется, качественного алкоголя облегчает тошноту. Но принимать надо именно из ложечки, а не разводить в чае-кофе или соке.

Далее обсудим степень «рвотного потенциала» противоопухолевых препаратов и как с этим бороться.

Онколог, кандидат медицинских наук,
Мещерякова Наталья Георгиевна

Тошнота при химиотерапии как бороться

Механизм, посредством которого после приема химиотерпевтических препаратов развивается рвота, изучен плохо. Очевидно, важны стимулы со стороны как периферической (желудочно-кишечный тракт), так и центральной нервной системы. Схематически они представлены на рисунке. В частности, метоклопрамид блокирует рецепторы 5-НТ3, и антагонисты 5-НТ3 представляют собой широко использующийся класс антиэметических препаратов.

Через 2-8 ч после внутривенного введения алкилирующих агентов доксорубицина и цисплатина у больных наступает чувство тошноты и развивается рвота. Симптомы сохраняются в течение 8-36 ч. При назначении других препаратов столь сильных проявлений токсичности не отмечается.

После проведения одного или двух циклов химиотерапии у некоторых пациентовь развивается преждевременная тошнота и рвота при виде медсестры, врача, при подготовке к процедуре введения или даже по дороге в больницу. Таким больным заблаговременно, перед введением препаратов, необходимо профилактически назначать антиэметики.

Для предотвращения или купирования приступов рвоты применяются различные препараты. Ни одно из этих средств в равной степени не подходит всем больным, и большинство из них вызывает лишь частичный эффект. Необходимо проводить профилактическое лечение антиэметиками, и для каждого больного методом проб и ошибок следует разработать свой режим назначения.

Упрощенная схема процессов, вызывающих рвоту при приеме химиотерапевтических препаратов.
Места приложения действия антиэметических средств не обозначены, поскольку они точно не установлены.
Предполагается, что в центральных и периферических механизмах возникновения рвотного рефлекса определенную роль играют 5-НТ3-рецепторы.
Химиотерапевтические препараты могут вызывать повреждения клеток слизистой кишечника. При этом из энтерохромаффинных клеток высвобождается 5-НТ.

Антагонисты 5-НТ3-рецепторов серотонина. Соединения этого класса являются основными средствами, позволяющими контролировать рвотный рефлекс. При этом купирование рвоты, вызванной приемом цисплатина, наступает у 60% больных, т. е. почти в такой же степени, как при назначении комбинации метоклопрамида, максолона и дексаме-тазона. К числу селективных антагонистов 5-НТ3-рецепторов относятся ондансетрон, трописетрон и гранистерон. Неизвестно, действуют ли эти препараты на уровне центральной или периферической нервной системы.

Онданстерон хорошо всасывается при пероральном приеме. Препараты хорошо переносятся и безопасны. Период полувыведения онданстерона из плазмы крови составляет около 3 ч. К числу побочных эффектов препарата относится головная боль, гиперемия и запоры. При нарушениях функции печени выведение препарата замедляется. Обычно ондансетрон назначают при медленной внутривенной инфузии в дозе 8 мг, затем вводят две повторные дозы с интервалом 4 ч, и по 8 мг два раза в день в течение 3 дней для предотвращения поздних приступов рвоты.

Пиперазинфенотиазины. К этим препаратам относятся прохлорперазин и перфеназин. Они эффективны у некоторых больных, однако должны применяться в дозах, близких к максимальным, для которых характерно развитие экстрапирамидальных реакций, особенно после внутривенного введения.

Алифатические фенотиазины. К числу наиболее распространенных препаратов относятся хлорпромазин и промазин. Они обладают в большей степени седативным, чем антиэметическим действием, и склонны понижать кровяное давление.

Метоклопрамид. Скорее всего, препарат влияет на триггерную область, вероятно, блокируя дофаминовые рецепторы. Метоклопрамид ускоряет опорожнение желудка. Препарат можно назначать внутримышечно или внутривенно, после введения могут возникать экстрапирамидальные побочные эффекты, чувство беспокойства и диарея. В низких дозах (10 мг перорально или внутривенно) препарат обладает небольшой эффективностью. Метоклопрамид в больших дозах часто используется для предотвращения рвоты.

Вероятно, препарат более эффективен в больших дозах, и в некоторых исследованиях показано, что по эффективности он превосходит фенотиазины. Метоклопрамид может действовать как антагонист 5-НТ3-рецепторов. Большие дозы не вызывают развития существенных экстрапирамидальных побочных эффектов. В рандомизированных испытаниях показано, что метоклопрамид в больших дозах превосходит фенотиазины.

Бензодиазепины. Хотя эти соединения не обладают антиэметическими свойствами, их прием позволяет больным легче переносить приступы рвоты. Препараты вызывают у больных развитие состояния сонливости, при котором они забывают о чувстве тошноты. Для этой цели используется внутривенное введение препарата лоразепама

Читать еще: Тошнота и боль в правом боку внизу живота

Производные бутирофенона. Эти средства представляют собой блокаторы дофаминовых рецепторов, действующих на уровне ЦНС. Наиболее часто применяется галопиридол, который в определенной степени эффективен в предотвращении рвоты, вызванной приемом цисплатина.

Апрепитант. Антагонисты рецепторов Р-нейрокинина (1NK1) в ЦНС обладают выраженными антиэметическими свойствами. Апрепитант является первым из этой группы соединений, введенным в клиническую практику. Он хорошо всасывается из кишечника, и максимальная его концентрация в плазме крови достигается через 4 ч после приема. Препарат разрушается в печени, однако при умеренном нарушении функции органа его дозу можно не подбирать.

В рандомизированных испытаниях было показано, что при назначении апрепитанта совместно с дексаметазоном и ондансетроном можно контролировать состояние тошноты и рвотный рефлекс. Важным свойством препарата является его способность создавать у больных длительный антиэметический эффект, продолжительностью 4 дня. Это позволяет эффективно контролировать приступы ранней и поздней тошноты и рвоты. Обычно назначают ежедневную дозу 125 мг в первый день, затем 80 мг на два дня, которую принимают за час по введения химиотерапевтических препаратов.

Препарат взаимодействует с другими лекарственными средствами, которые детоксицируются цитохромоксидазной системой печени. К их числу относятся противосудорожные средства, многие антибиотики и противогрибковые препараты. Под действием апрепитанта ускоряется метаболизм варфарина.