drmohamed.ru

Обтурационный холецистит гнойный холангит клиника диагностика лечение

Холангиты. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внут­ри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механиче­ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин­фекции, стенки желчных протоков воспаляются. По характеру морфологи­ческих изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.

Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной­ном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желту­ха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже­нием печеночной паренхимы. Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов харак­терны для синдрома системной реакции на воспаление — грозного пред­вестника возможной декомпенсации функции жизненно важных органов, развития полиорганной недостаточности, септического состояния, септиче­ского шока. При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений.

При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в пра­вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпече-ночном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе.

Помимо клинических данных о наличии острого холангита свидетельствуют гепатомегалия, желтуха, ахоличный кал. Вместе с тем в случае отсутствия полной обтурации желчных путей стул может быть окрашенным. В крови на­ходят лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ, гипербилирубинемию и гипохолестеринемию, рост активности щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ, тимоловой пробы. У .лиц с хроническим холангитом отмечаются анемия, угнетение иммун­ной системы. Диагноз уточняют ЭРХГ, УЗИ, интраоперационная ревизия желчных путей.

Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото­ков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий хо-лангит, возникающий на фоне желчнокаменной болезни, после хирургиче­ских манипуляций и цирроза печени. Этиология склерозирующего холангита неизвестна.

Клинически заболевание проявляется безболевой обтурационной желту­хой. Кожные покровы больных приобретают бронзово-желтую окраску. Ди­агноз нередко становится ясным после исключения рака желчных путей.

Консервативное лечение холангита заключается в соблюдении голода в течение первых суток заболевания с последующим переходом на щадящую диету. Для подавления жизнедеятельности возбудителей, вызвавших холангит, применяются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения в сочетании с метронидазолом, амоксициллин-клавуланат и т.д.). Препараты из группы анальгетиков (анальгин, кеторолак и т.д.) и спазмолитиков (дротаверин, мебеверин и пр.) используются с целью купирования болей, а при выраженной интоксикации осуществляют внутривенные вливания глюкозо-солевых растворов.

В тех случаях, когда причиной развития холангита является паразитарная инвазия, лечение заболевания подразумевает обязательное применение противогельминтных средств (альбендазол и мебендазол, метронидазол и т.д.). С целью защиты печени при застое желчи показано применение препаратов из группы гепатопротекторов (урсодезоксихолиевая кислота, адеметионин и т.д.) в том числе нормализующих обмен желчных кислот. Следует помнить, что холангит не терпит самолечения и поэтому все лекарственные препараты должны приниматься лишь после соответствующего назначения врача.

Корректное лечение холангита невозможно без устранения причины, вызвавшей нарушение оттока желчи по желчевыводящим протокам. В ряде случаев для этого оказывается необходимым применение различного плана хирургических вмешательств (эндоскопическая папиллосфинктеротомия и чрезкожная чрезпеченочная холангиостомия, лапароскопическая холецистэктомия и др.).

Профилактика холангита заключается в своевременном лечении хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (холецистита, желчнокаменной болезни и панкреатита, гастродуоденита и т.д.), глистных инвазий и протозойных заболеваний.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Для студента самое главное не сдать экзамен, а вовремя вспомнить про него. 10390 – | 7660 – или читать все.

Обтурационный холецистит гнойный холангит клиника диагностика лечение

Все больные острым холециститом должны находиться под наблюдением в хирургических стационарах, поскольку динамика развития воспалительного процесса заранее не может быть предопределена и в случае развития тяжелых осложнений оставление больных па дому может привести к непоправимым последствиям. При наличии перфоративного или гангренозного холецистита с выраженной клиникой перитонита и тяжелой обшей интоксикацией показана экстренная операция тотчас по поступлении больных в стационар. При острых холециститах, не сопровождающихся разлитым перитонитом, сразу же должно быть назначено консервативное лечение, направленное на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление оттока желчи (покой, антибиотики, спазмолитики, дезинтоксикационная терапия), и установлено динамическое наблюдение хирургов за больным. Если в течение 48—72 ч после поступления заметного улучшения в состоянии больного не происходит, показано срочное оперативное вмешательство.

При ухудшении клинической картины его следует предпринимать раньше, не дожидаясь указанного срока. Она должна выполняться хирургами, имеющими опыт в желчной хирургии с применением всех современных методов. Необходимо учитывать, что у больных пожилого, особенно старческого возраста деструктивные формы холецистита встречаются чаще, причем заболевание нередко протекает со стертой клинической картиной, без выраженных перитонеальных симптомов.

Активная хирургическая тактика по отношению к больным с неблагоприятным течением заболевания обусловлена возможностью развития тяжелых гнойных осложнений: гнойного холангита. абсцессов печени, подпечепочных и поддиафрагмальных абсцессов. Значительно отягощая состояние больных, они ухудшают результаты хирургического лечения. Тем не менее необходимо помнить, что у недостаточно обследованного и плохо подготовленного больного всякая срочная операция по поводу острого холецистита всегда является опасным вмешательством, поэтому иногда безопаснее отложить ее. При благоприятном течении заболевания после стихания острых явлений холецистита больных необходимо всесторонне обследовать (обязательно выполнение холеграфии). При подтверждении диагноза холецистита н отсутствии противопоказаний (тяжелая сердечно-сосудистая или легочная недостаточность) назначают хирургическое лечение.

Операцию производят спустя 2— 3 нед после приступа, основываясь на том, что к этому сроку воспалительные изменении в пузыре в основном ликвидируются и создаются наиболее благоприятные условия для хирургического вмешательства.

Отказ от операции не может считаться правильным, поскольку повторные обострения заболевания неизбежны, а каждый последующий приступ холецистита, сопровождаясь изменениями печени (гепатит), поджелудочной железы (панкреатит) или развитием других осложнений холецистита, ухудшает отдаленные результаты хирургического лечения.

Основным хирургическим вмешательством при острых холециститах является холецистэктомия. Удаление желчного пузыря выполняют от шейки или от его дна. Первый способ предпочтительней, так как позволяет сразу же пережать пузырный проток, что предупреждает попадание мелких конкрементов в гепатикохоледох, а предварительная перевязка a. cystica даст возможность удалить желчный пузырь почти бескровно. Если это не удается (наличие воспалительных инфильтратов, рубцов в области шейки желчного пузыря), то следует переходить к удалению желчного пузыря от дна. В технически сложных случаях предварительно производят пункцию пузыря толстой иглой, соединенной с отсосом, и отсасывают гнойную желчь. Иногда прибегают к вскрытию просвета пузыря, удалению его содержимого и всех конкрементов и затем уже последовательно иссекают резко измененные стенки пузыря по введенному в его полость пальцу.

В тех случаях, когда вынужденно оставляют инфундибулярную часть пузыря, слизистую оболочку выжигают термокаутером или коагулируют (демукоклазия), дренируя или ушивая оставшуюся часть пузыря. При водянке желчного пузыря также показана холецистэктомия в связи с необратимостью происшедших изменений и опасностью инфицировании содержимого с развитием эмпиемы.

Читать еще:  Соскоб на энтеробиоз что это такое

Во время холецистэктомии необходимо во всех случаях убедиться в отсутствии изменении внепечеи очных желчных протоков. Для этого недостаточно осмотра и пальпации гепатнкохоледох а. Как минимум должны быть проведены измерение его диаметра (в норме диаметр протока не превышает 8—9 мм), трансиллюминация протоков и рентгеноконтрастное исследование. Измерению давления в протоках (холангноманометрни) в настоящее время не придают самостоятельного значения. Хол ангиография позволяет выявить расширение как вне-, так и внутрипеченочных протоков, наличие препятствий в них, а также сулить о характере поступления контрастного вешества в двенадцатиперстную кишку (стриктура фатерова сосочка). В отдельных случаях для установления характера патологии гепатикохоледоха (камни, опухоль, рубцы) приходится прибегать к его вскрытию (диагностическая холедохотомия) и производить дополнительное исследование с помощью специальных зондов или же холедохо либо фиброхоледохоскопию.

Если во время операции выясняется, что имеются изменения во внепеченочных желчных протоках, то, помимо холецнстэктомии, производят вмешательства и на гепатикохоледохе. При гнойном холангите после вскрытия общего желчного протока его дренируют. Для этой цели используют различные резиновые или синтетические дренажи. В случаях холедохолитиаза производят вскрытие холедоха и супрадуоденалной части н удаление камней с помощью специальных ложечек и щипцов или эластического зонда с раздувной манжеткой. Рану стенки протока ушивают наглухо. При множественных мелких камнях и «замазке», а также при неуверенности в удалении всех конкрементов вмешательство следует заканчивать наружным дренированием протока. Для удаления вколоченных камней фатерова сосочка производит дуоденотомию и рассечение устья сосочка (плпиллотомия), после чего конкремент обычно легко извлекается. Рану двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядными швами.

При неустранимом препятствии общего желчного протока в связи с протяженной рубцовой стриктурой его терминального отдела производят постоянное внутреннее дренирование путем наложения холедоходуодено- или холедохоеюноанастомоза.

Острый холецистит нередко осложняется обтурационной желтухой, чаще развивающейся на почве холедохолитиаза или сдавления общего желчного протока головкой поджелудочной железы при сопутствующем панкреатите. Использование в этих случаях холецистэктомии в сочетании с наружным временным дренированием холсдоха быстро приводит к ликвидации желтухи. В более редких случаях выполняют холецистостомию — небольшую но объему, технически простую и не занимающую много времени паллиативную операцию. Обычно к этому вынуждает тяжелое состояние больного (выраженная интоксикация, тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации) или невозможность выполнения холецистэктомии в связи с далеко зашедшими воспалительными изменениями желчного пузыря и окружающих органов (наличие распространенного инфильтрата).

Наложение наружного свища желчного пузыря может быть предпринято также в связи с неподходящими условиями операции (ночное время, отсутствие необходимого инструментария) или недостаточной квалификации хирурга как технически простое вмешательство, спасающее в подобной ситуации жизнь больного. Холецистостомия обычно не излечивает больного, так как при сохранении желчного пузыря по-прежнему имеются условия для повторного камнеобразования. Кроме того, после нее остается наружный желчный свищ, для ликвидации которого требуется повторная операция.

Обтурационный холецистит гнойный холангит клиника диагностика лечение

Глава 114
Холелитиаз, холецистит и холангит

Холелитиаз (желчнокаменная болезнь)

Различают три главных типа желчных конкрементов: холестериновые, пигментные и смешанные. Смешанные и холестериновые желчные конкременты содержат более 70 % холестерина. Пигментные камни содержат менее 10 % холестерина. По данным статистики в США, у больных холелитиазом (желчнокаменная болезнь — ЖКБ) отмечают следующий состав желчных конкрементов: 80 % холестериновые или смешанные и 20 % пигментные.

Один миллион новых случаев холелитиаза регистрируют за год в США. Заболеваемость повышена у американских индейцев, а также у больных ожирением, диабетом, с поражением подвздошной кишки, гиперлипидемией IV типа, циррозом печени, беременных, получающих эстрогены и оральные контрацептивы. У женщин ЖКБ развивается в 4 раза чаще, чем у мужчин.

Симптомы и признаки

Нередко желчные конкременты не сопровождаются клиническими проявлениями. Симптомы возникают, когда камни вызывают воспаление или обструкцию пузырного или общего желчного протока. Основные симптомы: 1) желчная колика, которая обычно стабильна; боль в правом подреберье или в эпигастрии, возникающая спустя 30-90 мин после еды, длящаяся часами и периодически иррадиирующая в правую лопатку или спину; 2) тошнота, рвота. Физикальное исследование не выявляет отклонений от нормы или отмечается болезненность в эпигастрии или правом верхнем квадранте живота.

Периодически небольшое повышение содержания билирубина до 85 мкмоль/л (

Лишь 10 % желчных камней рентгеноконтрастны. Лучший диагностический метод — ультрасонография. Оральная холецистограмма информативна при функционирующем желчном пузыре и содержании билирубина в сыворотке крови менее 51 мкмоль/л (30 г/л).

Провидится с язвенной болезнью, желудочно-пищеводным рефлюксом, синдромом раздраженной кишки и гепатитом.

С риском развития осложнений возникает необходимость хирургического вмешательства у части бессимптомных больных. Холецистэктомия рекомендуется больным: 1) с выраженной клинической картиной (желчная колика, несмотря на диету с низким содержанием жира); 2) с осложнениями холелитиаза (см. ниже) и 3) без симптомов заболевания, но с высоким риском осложнений (обызвествленный или нефункционирующий желчный пузырь, холестероз, аденомиоматоз). Больных с желчными конкрементами более 2 см в диаметре и измененным желчным пузырем, содержащим камни, также следует направлять на хирургическое лечение. Лапарос-копическая холецистэктомия — минимально инвазивное вмешательство, которое является методом выбора для большинства больных, подлежащих элективной хо-лецистэктомии. Оральные растворяющие средства (хенодезоксихолевая кислота, урсодезоксихолевая кислота) частично или полностью растворяют рентгенопроз-рачные камни у 50 % больных, но не растворяют большие рентгеноконтрастные или пигментные камни и не эффективны при плохо контрастированном желчном пузыре при приеме внутрь рентгеноконтрастирующих веществ. При прекращении лечения возможен рецидив. Литотрипсию можно назначать после медикаментозной лито-литической терапии. Она эффективна у больных с одиночными рентгенопрозрач-ными желчными камнями. Растворение желчных камней метил-3-бутиловым эфиром, вводимым с помощью чрескожного желчного катетера, является обещающим методом.

См. ниже, острый холецистит.

Острое воспаление желчного пузыря, обычно вызываемое обструкцией пузырного протока при прохождении камня. Этиология является на 90% калькулезной и на 10% бескаменной, последняя обусловлена длительным острым заболеванием, голоданием, избыточным питанием, приводящим к стазу в желчном пузыре, васкули-том, карциномой желчного пузыря или общего желчного протока, некоторыми инфекциями желчного пузыря (лептоспира, стрептококк и т.д.).

Симптомы и признаки

1) боль в эпигастрии и правом подреберье; 2) тошнота, рвота, анорексия и 3) лихорадка. При физикальном обследовании обычно выявляют болезненность в правом верхнем квадранте живота, в этой же области у 20 % больных пальпируют уплотнение. Характерен симптом Мэрфи: при глубоком вдохе или кашле во время пальпации правого верхнего квадранта живота боль усиливается или больной прерывает вдох.

Небольшой лейкоцитоз; содержание билирубина, активность ЩФ и АсАТ в сыворотке крови незначительно повышены.

Ультрасонография позволяет визуализировать желчные камни и, иногда, флег-мозное образование, окружающее желчный пузырь. Радионуклидное сканирование выявляет обструкцию пузырного протока. Дифференциальный диагноз проводят с острым панкреатитом, аппендицитом, пиелонефритом, язвенной болезнью, гепатитом и асбцессом печени.

Покой для кишечника, назогастральная аспирация содержимого, внутривенное введение жидкостей и электролитов, аналгезия (меперидин или пентазоцин) и антибиотики (ампициллин, цефалоспорины или аминогликозиды) — основа лечения. Больные с диабетом, сепсисом или истощенные, ослабленные должны получать комбинированную терапию антибиотиками. Острые симптомы на фоне терапии купируются у 75 % больных. Хирургическое лечение — завершающий этап, оно должно быть выполнено максимально быстро (в пределах 24-48 ч). Хирургическое вмешательство остается в резерве для больных с критическими состояниями и при неясном диагнозе.

Эмпиема, водянка, гангрена, перфорация, образование свищей, желчнокаменная непроходимость кишечника, «фарфоровый» желчный пузырь.

Хронический холецистит обычно обусловлен желчными конкрементами.

Часто неспецифичны; включают диспепсию, непереносимость жирной пищи и боль в животе.

Читать еще:  Болезнь крона симптомы и лечение у взрослых

Предпочтительна ультрасонография, позволяющая обнаружить желчные камни в сокращенном желчном пузыре.

Проводят с язвенной болезнью, эзофагитом, синдромом раздраженной кишки.

При выраженных проявлениях заболевания показано хирургическое вмешательство.

Холедохолитиаз и холангит

Холедохолитиаз может проявиться как случайный эпизод, желчная колика, об-структивная желтуха, холангит или панкреатит. Для холангита характерны лихорадка, боль в правом верхнем квадранте живота и желтуха (триада Шарко).

Повышение в сыворотке крови уровня билирубина, активности ЩФ и амино-трансфераз. Активность амилазы повышена в 15 % случаев.

Ультрасонография может выявить расширение желчных протоков, но не позволяет обнаружить камни в общем желчном протоке. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или транспеченочная холангиография подтверждает диагноз.

Проводят с острым холециститом, почечной коликой, перфорацией внутреннего органа, панкреатитом.

Холецистэктомия с холедохолитотомией и дренажем с помощью Т-образного расширителя желчных протоков — лечение выбора для большинства больных с хо-ледохолитиазом. Если конкременты остаются при последующей холангиографии, проводят чрескожное их удаление. У пожилых больных или при противопоказаниях к хирургическому лечению возможно проведение эндоскопической папиллотомии с экстракцией камня. Холангит лечат подобно острому холециститу. Основные принципы лечения: покой для кишечника, гидратация и аналгезия; конкременты должны быть удалены хирургическим или эндоскопическим путем.

Холангит, обструктивная желтуха, желчнокаменный панкреатит и вторичный билиарный цирроз.

Первичный склерозирующий холангит

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) — это склерозирующий воспалительный процесс, вовлекающий желчные пути.

Возраст больных 25-45 лет, чаще болеют мужчины. Сопутствующие заболевания: НЯК (у 60 % больных ПСХ), СПИД, редко болезнь Крона и ретроперитонеаль-ный фиброз.

Зуд, боль в правом верхнем квадранте живота, желтуха, лихорадка, похудание и недомогание. Заболевание может привести к циррозу с портальной гипертензией.

Признаки холестаза (повышение содержания билирубина и ЩФ).

Рентгенология и эндоскопия

Чреспеченочные или эндоскопическая холангиография выявляет стеноз и расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Карцинома желчевыводящих путей, болезнь Кароли (кистозное расширение желчных протоков), Fasciola hepatica, эхинококкоз и аскаридоз.

Осложнения острого холецистита

Медицинская классификация разделяет это заболевание по характеру течения на острый и хронический холецистит, осложнения каждого из которых различаются между собой.

Причины развития осложнений

Осложнения острого холецистита могут развиваться по следующим причинам:

  • возникает как следствие развития в организме инфекции желчного пузыря (эмпиема и эмфизема);
  • сепсис;
  • в процессе развития острого холецистита может произойти прободение стенки желчного пузыря, результатом которого станет воспаление брюшины (перитонит), а также может образоваться пузырно-кишечный свищ;
  • воспалительный процесс в поджелудочной железе

Не проведение необходимой диагностики заболевания, а также не назначение соответствующего лечения может привести к тому, что острая форма холецистита перейдет в хроническую.

Осложнения хронического холецистита проявляются в виде реактивного гепатита, перихолецистита, реактивного панкреатита и другие.

Острый холецистит и его осложнения

Существует следующая классификация основных осложнений острого холецистита:

  1. Эмпиема желчного пузыря — это протекание в желчном пузыре гнойного воспалительного процесса, при котором в полости происходит скопление большого количества гноя. При условии наличия в протоке камней эмпиемия может осложняться эндоскопической папиллосфинктеромией.
    Основными симптомами такого осложнения является лихорадочное состояние больного, нахождение мышечной ткани передней брюшной стенки в постоянном напряжении, а также сильные болезненные ощущения.
  2. Перфорация желчного пузыря — такое осложнение может отмечаться при остром калькулезном холецистите, развитие которого вызывает трансмуральный некроз стенки желчного пузыря с его перфорацией. В тяжелых случаях отмечается выделение содержимого желчного пузыря в полость брюшины в результате ее прорыва, а в большинстве случаях происходит формирование спаек с рядом расположенными органами и абсцессы.
    Симптоматика такого осложнения выражается в тошноте, рвоте и сильных болезненных ощущениях в области правого верхнего квадранте живота.
  3. Околопузырный абсцесс — сопровождается нагноением желчного пузыря и тканей, которые его окружают.
    Пациент находится в тяжелом состоянии, при котором отмечается высокий озноб тела, резкая слабость всего организма и сильная потливость. Помимо этого отмечаются сильные болезненные ощущения в правом подреберье, а при пальпации прощупывается увеличение желчного пузыря.
  4. Гнойный разлитой перитонит развивается в том случае, когда происходит прорывание в брюшную полость гноя из абсцесса.
    В этом случае состояние больного значительно ухудшается, характерными признаками становиться повышенная напряженность и сильные боли в области передней брюшной стенки, при этом отсутствуют четкие границы ее локализации. Дополнительными симптомами этого заболевания являются проблемы со стулом и сухие кожные покровы.
  5. Панкреатит – это заболевание, при котором отмечается воспаление поджелудочной железы. Циркуляция крови вызывает переход воспалительного процесса с желчного пузыря на поджелудочную железу.
    В таком состоянии пациент жалуется на наличие сильных опоясывающих болей, очаг локализации которых преимущественно находится в левом подреберье. Помимо этого отмечается сильная слабость организма, тошнота, рвота и изменение показателей в анализах крови.
  6. Гангрена желчного пузыря является одним из самых сложных и тяжелых осложнений острого холецистита, которое редко встречается в медицинской практике.
    При таком осложнении ткани в желчном пузыре начинают отмирать, причиняя пациенту невыносимую боль. Отмечается повышенная температура тела с потерей сознания, а также летальный исход.
  7. Желтуха развивается в том случае, когда происходит закупорка желчных протоков и желчь не находит выхода в кишечник. При таком осложнении наблюдается высокий билирубин в крови, что вызывает желтушную окраску кожи и слизистых оболочек. Помимо этого, пациент жалуется на сильный зуд кожи.
  8. Желчные свищи представляют собой длительно существующие каналы, через которые происходит вытекание наружу желчи из желчевыводящих путей , а также ее попадание в соседние органы и полости.
    При такой патологии у больного отмечается снижение аппетита и веса, тошнота и рвота, повышенная кровоточивость и трофические кожные расстройства.
  9. Холангит-это развитие воспалительного процесса во внутричерепных и внепеченочных желчных протоках.
    Развитие такого осложнения острого холецистита сопровождается лихорадочным состоянием пациента с ознобами, желтухой, болевыми ощущениями в области правого подреберья, а также проблемы с кишечником.

Диагностика осложнений

Все осложнения холецистита требуют проведения комплексной диагностики, которая объединяет в себе результаты инструментальных и физикальных исследований. Современная классификация разделяет холецистит на катаральный, флегмонозный и гангренозный, каждый из которых нуждается в специально подобранном лечении.

Основными методами диагностики, с помощью которых определяются осложнения острого холецистита являются:

  • изучение анамнеза пациента;
  • проведение пальпации брюшной стенки;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • использование компьютерной томографии;
  • общий и развернутый анализ крови;
  • биохимическое исследование мочи и крови.

Особенности лечения

Осложненный холецистит обязательно должен быть пролечен, чаще всего в условиях стационара. При лечении осложнений острого холецистита основной акцент делается на прием антибиотиков, которые помогают подавить бактериальную флору, а также являются хорошим средством профилактики инфицирования желчи. Для того чтобы избавить пациента от болевого синдрома и расширить желчные протоки назначают прием спазмолитиков, а к помощи дезинтоксикационной терапии прибегают при сильной интоксикации организма.

Нехирургические методы лечения предполагают соблюдение диетических предписаний по неупотреблению в пищу продуктов, оказывающих механическое и химическое раздражение. Необходимо отказаться от жирных, острых и жареных блюд, а для профилактики запоров рекомендуется избегать употребления продуктов с большим содержанием клетчатки.

При развитии тяжелых осложнений острого холецистита прибегают к хирургическому лечению, которое может проходить в следующих вариантах:

  1. Проведение лапароскопической холицистотомии;
  2. Выполнение чрезкожной холецистостомии;
  3. Использование открытой холицистотомии.

После проведенного хирургического вмешательства могут развиваться послеоперационные осложнения, выраженность которых зависит от возраста пациента, наличия сопутствующих заболеваний, а также присутствия благоприятных факторов для развития инфекции. Особую группу риска составляют пожилые пациенты, страдающие хроническими или сердечно — сосудистыми заболеваниями.

Читать еще:  Энтерофурил при холецистите

Острый холецистит является сложным заболеванием, несвоевременное лечение которого может стать причинной развития тяжелых осложнений и даже привести к летальному исходу. Посещение врача при первых признаках заболевания позволит предотвратить развитие тяжелых патологий, а также повысит вероятность благоприятного прогноза после проведенного лечения.

Автор: Глушакова Татьяна Владимировна,
специально для сайта Zhkt.ru

Полезное видео о холецистите

Острый холецистит. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение.

Острый холецистит

-воспаление ЖП.
2 печеночных протока сливаются в воротах печени в — общий печеночный проток. Он соединяется с пузырным, который отводит желчь из желчного пузыря. Сливаясь они образую ХОЛЕДОХ (общий желчный проток). Он проходит в гепато-дуоденальной связке справа от a.hetatica и спереди от v.porte, в средней трети 12п. кишки холедох прободает ее заднемедиальную стенку и открывается в просвет кишки на вершите фатерового сосочка, вместе с выводным протоком поджелудочной железы.

Этиология.

  1. нарушение оттока желчи из ЖП, 95% — обтурация пузырного протока желчными камнями, 5% — рубцовые изменения, особенности строения, обтурация паразитами, слизистыми сгустками. Может быть так же в результате недостаточного сокращения.
  2. попадание инфекции 3 путями:
    1. восходящем(из кишечника).
    2. гематогенно из БКК по почечной артерии.
    3. лимфогенный при аппендиците.

В патогенезе особое значение занимает нарушение кровоснабжение стенки ЖП (у больных АС, СД на фоне АС повреждений возможен тромбоз ветвей или ствола пузырной артерии, ведущие к очагам невроза и перфорации).

Классификация.

По механизму развития:

По морфологическим изменениям:

  1. Катаральный
  2. Деструктивный : флегманозный и гангренозный.

По наличию осложнений:

  1. оклюзионный (обтурационный) : инфицированная водянка, флегмона, эмпиема, гангрена.
  2. прободной с явлениями перитонита.
  3. острый, осложненный поражением желчных протоков: холедохолетиаз,холангит.
  4. острый холецистопанкреатит
  5. острый холецистит, осложненный желчным перитонитом.

Клиника.

Катаральный холецистит .

Состояние больного страдает мало. Температура тела – субфибрильная, боли умеренные в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку, плечо. Симптомы интоксикации не выражены, отмечается незначительная тахикардия ( не более 90 ударов в мин. ) Диспептические растройства проявляются в виде тошноты, метеоризма. Рвота не характерна.

При пальпации живота определяется умеренная болезненность в правом подреберье без симптомов раздражения брюшины.

В крови отмечается незначительное повышение количества лейкоцитов до 9 – 11 /л. без изменений формулы.

Флегмонозный холецистит.

Страдает общее состояние больного, появляется слабость, лихорадка, сухость во рту, олигурия, тахикардия до 100 уд. в мин. Болевой синдром выражен, с характерной иррадиацией. Диспептический синдром характеризуется тошнотой, повторной рвотой, вздутием живота.

При обследовании – язык суховат, обложен желто – серым налетом. При пальпации – болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. Здесь же наблюдается напряжение мышц передней брюшной стенки, отмечаются симптомы раздражения брюшины. Более чем у половины больных пальпируется подпеченочный инфильтрат или увеличенный желчный пузырь. Последний свидетельствует о развитии эмпиемы желчного пузыря. Поскольку при флегмонозном холецистите в воспалительный процесс вовлекаются окружающие ткани происходит формирование перивезикального инфильтрата. Если последнего не происходит возможно развитие перитонита различной степени распространеннос ти.

Гангренозный холецистит.

Боли резко выражены, не имеют типичной локализации, нередко распространены по всему животу. Преобладают симптомы общей интоксикации – больные адинамичны или возбуждены. Тахикардия более 110 уд. в мин. Повторная рвота и секвестрация жидкости в брюшную полость приводят к быстрому обезвоживанию. Язык сухой, живот умеренно вздут в следствие пареза кишечника, болезненный при пальпации во всех отделах с симптомами раздражения брюшины.

Клиническая картина заболевания прогрессирует бурно, что связано с развитием перитонита.

Диагноз ставится на основании:

1. Жалоб больного, анамнеза.

1. Клинических данных:

— Симптом Грекова – Ортнера – перкуторная боль в области желчного пузыря при легком поколачивании по правой реберной дуге.

— Симптом Мэрфи – усилении боли при глубоком вдохе.

— Симптом Курвуазье – определяется дно увеличенного желчного пузыря.

— Симптоп Кера – болезненность при вдохе во время пальпации в правом подреберье.

— Симптом Образцова – при введении руки в правом подреберье на вдохе, боль усиливается.

— Симптом Мюсси – Георгиевского – болезненность в надключичной области между ножками грудино – ключично – сосцевидной мышцы справа.

— Симптом Ашоффа – застойный желчный пузырь, проявляющийся желчной коликой, тошнотой, рвотой. Наблюдается при наличии препятствия для оттока желчи.

— Триада Курвуазье – пальпируется дно увеличенного желчного пузыря, наличие механической желтухи и высокой температуры тела.

1. Лабораторная диагностика:

— общий анализ крови

— общий анализ мочи

1. Инструментальные методы диагностики:

-дуоденальное зондирование- порция В -пузырная желчь при воспалении будет мутной с слизью и хлопьями.

— Обзорная R – графия

— Холецистография — медленное опорожнение ЖП.

— Ретраградная холангиография (с помощью эндоскопа находим большой дуоденальный сосочек и канюлируем, вводим контрастное вещество.)

Лечение.

— антибактериальна я терапия ( варианты антибактериально го лечения с использованием одного из них )

— При выраженном болевом синдроме используют инъекции баралгина ( 5 мл ).

— инфузионная терапия — Гемодез.

Оперативное лечение:

Классификация хирургических вмешательств:

1. Экстренными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в первые часы пребывания больного в стационаре после кратковременной предоперационной подготовки и обследования. Подготовка к операции не должна превышать 4 – 6 часов и проводится совместно с анестезиологом и терапевтом. Показанием к экстренной операции является наличие у больного клиники распространенног о перитонита.

2. Срочными операциями следует считать хирургические вмешательства, произведенные в течение первых 24 – 48 часов после поступления в стационар. Показанием к срочной операции являются деструктивные формы холецистита, выявленные при первичном УЗИ или развивающиеся в процессе динамического наблюдения. Оптимальные условия для технического выполнения этих операций не более 5 суток, т.к. в более поздние сроки развиваются инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно – двенадцатиперстн ой связки, что приводит к затруднению оперативного вмешательства.

3. Отсроченными операциями при остром холецистите следует считать вмешательства в сроки, превышающие 3 – е суток после положительного эффекта от медикаментозного лечения и всестороннего клинического обследования.

Виды оперативного вмешательства:

— холецистостомия (хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря; применяется в тех случаях острого холецистита, когда состояние больного не допускает более сложного оперативного вмешательства)

— лапароскопическа я холецистэктомия

Хирургический доступ. Для доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам наиболее удобными являются разрезы в правом подреберье ( Кохера, Федорова ). В ряде случаев допустима верхне – срединная лапаротомия.

При выполнении холецистэктомии путем лапаротомии используется в основном, два способа удаления желчного пузыря – от шейки и от дна. Предпочтение следует отдавать холецистэктомии от шейки с раздельной перевязкой пузырной артерии и пузырного протока. Перевязка пузырной артерии до мобилизации желчного пузыря значительно уменьшает кровопотерю. Перевязка пузырного протока позволяет избежать миграции мелких конкрементов из пузыря в желчевыводящие пути. После удаления желчного пузыря и гемостаза, ложе желчного пузыря тщательно осматривается и ушивается кетгутом с хорошей адаптацией краев раны печени.

При гнойных деструктивных процессах желчного пузыря ложе его не ушивается. После гемостаза к ложу подводится дренаж и, при необходимости, тампон.

Холецистэктомия от дна, как правило, является вынужденным вариантом вмешательства при наличии инфильтрата в области печеночно – двенадцатиперстн ой связки и шейки желчного пузыря.

Отдаленные результаты холецистэктомии при остром холецистите вполне благоприятные. Через 1, 5 – 2 месяца в 90 –95% наблюдений пациенты возвращаются к прежнему трудовому и диетическому режиму. Эти сроки значительно сокращаются при выполнении холецисэктомии лапароскопически м путем.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector