Эрадикационная терапия

Эрадикация Хеликобактер пилори

Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) – это бактерия, которая играет основополагающую роль в развитии язвенных заболеваний слизистой оболочки желудка и начального отдела тонкого кишечника. Для устранения хеликобактерной инфекции применяют специальные схемы лечения – эрадикационную терапию. Она может включать назначение трех или четырех лекарственных средств курсом 10-14 дней.

Эрадикация Хеликобактер пилори – это полное уничтожение микроорганизма с помощью стандартных лечебных режимов, которое позволяет улучшить заживление слизистой оболочки желудка. В связи с тем, что бактерия Хеликобактер пилори способна становиться стойкой к воздействию лекарственных средств, эрадикационная терапия постоянно пересматривается – в нее вносятся изменения, учитывающие резистентность населения региона к антибиотикам.

Показания к эрадикации хеликобактерной инфекции

Хеликобактер пилори является основной причиной возникновения эрозий и язв в желудке и следующего за ним отела кишечника. Считается, что данной инфекцией заражена большая часть населения (бактерия передается очень легко – через посуду, поцелуи, грязные руки), однако язва желудка и двенадцатиперстной кишки развиваются далеко не у всех зараженных. Факторами, которые помогают микроорганизму Хеликобактер пилори разрушать слизистую желудка, являются:

• сильные стрессы;
• курение и частое употребление алкогольных напитков;
• неправильное питание;
• длительный прием медикаментов (прежде всего, нестероидных противовоспалительных лекарств);
• отягощенная наследственность.

Попав в желудок, Хеликобактер пилори разрушает слой защитной слизи, оседает на поверхности складок слизистой оболочки органа и активно продуцирует ферментные вещества. Однако под действием микроорганизма не только растворяется слизь, но и усиливается синтез пепсина и соляной кислоты клетками желудочной стенки. Все эти процессы приводят к серьезным повреждениям слизистой оболочки пищеварительного тракта и развитию различных гастроэнтерологических недугов. В связи с этим эрадикационная терапия является обязательной составляющей в лечении:

• язвы желудка;
• эрозивного гастрита;
• атрофического гастрита;
• язвенной болезни двенадцатиперстной кишки;
• гастроэзофагеального рефлюкса.

Кроме того, врачи могут назначить пациенту специальное противохеликобактерное лечение, если у него обнаружена хеликобактерная инфекция, а в семье у близких родственников есть случаи онкологических заболеваний желудка. В такой ситуации эрадикационную терапию можно рассматривать как важную профилактическую меру.

Диагностика хеликобактерной инфекции

Начинать эрадикационное лечение можно только после подтверждения того, что в желудке больного действительно есть Хеликобактер пилори. Для подтверждения инфицирования пациентов гастроэнтерологи применяют различные методы:

• Быстрый уреазный тест (или CLO-тест). Для данного исследования во время гастроскопии врачи берут кусочек слизистой желудка и помещают его в специальную среду с мочевиной и индикатором. Уреаза, выделяемая микроорганизмом, вступает в химическую реакцию с мочевиной и вызывает изменение окраски раствора с желтого на красный.
• Серологическое исследование – ИФА.
• Полимеразную цепную реакцию (исследуемым материалом является кал).
• Дыхательный тест – метод первичной диагностики хеликобактерной инфекции. Пациенту дают проглотить мочевину. Если в желудке есть Хеликобактер пилори, уреаза начнет взаимодействовать с мочевиной, и в выдыхаемый человеком воздух будут попадать продукты этого взаимодействия. Именно их и будет улавливать прибор.

Показания к проведению анализов на хеликобактерную инфекцию:

• Болезненность в области желудка после еды.
• Частая отрыжка и изжога.
• Метеоризм и расстройство стула, которое повторяется регулярно.
• Тошнота, рвота.
• Кровь в кале и рвотных массах.
• Беспричинная потеря веса.
• Ухудшение аппетита.

Схемы эрадикационной терапии

Для эрадикации микроорганизма Хеликобактер пилори применяют следующие группы лекарственных средств:

• Антибиотики.
• Ингибиторы протонного насоса – препараты, которые снижают выработку соляной кислоты клетками желудка.
• Антациды – средства, которые блокируют уже синтезированную соляную кислоту.

Больным обычно назначают одновременно по одному препарату из каждой из представленных лекарственных групп. Эта дает врачам возможность повлиять «одним ударом» на различные механизмы разрушения слизистой оболочки желудка и соответственно усилить эффективность терапии.

Все схемы лечения хеликобактерной инфекции делят на три линии. Первая линия – это схемы, которые применяются первыми, то есть у еще не леченных больных. Если эта схема лечения оказывается неэффективной, врачи переходят на схемы второй линии и т.д. Такой подход к лечению позволяет избежать развития резистентности микроорганизма к лекарственным средствам.

Если первая и вторая линии не помогают, обязательно проводят тесты на чувствительность выделенной у больного бактерии к антибиотикам. На основе результатов этого анализа корригируют дальнейшее лечение. Если тест на чувствительность не делать, Хеликобактер пилори может стать мультирезистентным, и тогда ликвидировать его вряд ли удастся.

Первая линия

Первая линия эрадикационной терапии представлена трехкомпонентной схемой лечения, которая предусматривает применение следующих лекарственных средств:

• Омепразола.
• Амоксициллина/Метронидазола.
• Кларитромицина.

Указанные препараты назначаются в стандартных дозах курсом на 7-14 дней, хотя в последнее время гастроэнтерологи склоняются к тому, что предпочтительнее лечить больных не менее 10 дней, поскольку это повышает частоту эрадикации хеликобактерной инфекции.

Вторая линия

Стандартная схема второй линии терапии хеликобактерной инфекции предусматривает назначение сразу четырех препаратов:

• Омепразола.
• Тетрациклина.
• Метронидазола.
• Висмута субцитрата (коммерческое название Де-Нол).

Однако в последнее время эта схема применяется не часто – и из-за резистентности микроорганизмов, и из-за побочных действий. Современной альтернативой ей является опять-таки трехкомпонентная схема терапии, включающая

• Ингибитор протонной помпы.
• Амоксициллин.
• Левофлоксацин.

Третья линия

Третья линия терапии была разработана европейскими гастроэнтерологами в 2009 году. В схему лечения больных в экстренных случаях по рекомендациям 2009 года должны входить три препарата:

• Ингибитор протонного насоса.
• Амоксициллин.
• Рифабутин.

Побочные эффекты эрадикационной терапии

Поскольку в эрадикационной терапии применяются сразу несколько достаточно активных препаратов, у больных на фоне лечения могут возникать побочные эффекты, вызванные каждым из этих лекарственных средств. Поэтому стоит рассмотреть, какие нежелательные действия может иметь каждый из компонентов эрадикационных схем лечения. Ингибиторы протонного насоса (чаще всего применяется Омепразол) вызывают появление кашля, фарингита, болезненных ощущений в животе и расстройств стула по типу диареи.

Антибиотики могут стать причиной возникновения аллергических реакций, сыпи, дисбактериоза кишечника, грибкового вагинита, тошноты, рвоты, поноса, головных болей и изменения вкуса. Чтобы уменьшить выраженность этих побочных действий, больные должны строго придерживаться рекомендаций по применению лекарственных средств.

Дополнительное лечение

В последнее время в дополнение к основному лечению больным с хеликобактерной инфекцией назначают пробиотики (лакто- и бифидобактерии). Многочисленные исследования показали, что эти лекарства играют важную роль в стабилизации барьерной функции желудка, способствуют угасанию воспаления слизистой оболочки, выделяют бактериоцины, которые подавляют рост и размножение Хеликобактер пилори и уменьшают частоту побочных действий, применяемых для эрадикации препаратов.
Пробиотики назначаются длительными курсами – минимум на 1,5-2 месяца. Некоторые из этих препаратов можно применять параллельно с антибактериальным лечением, некоторые – только после его окончания.

Эрадикация хеликобактер пилори

Термин эрадикация чрезвычайно редок и применяется в двух случаях. Рассмотрим один случай. Второй же контекст касается рака. Почему медиков так пугает эрадикация хеликобактер пилори, важно выяснить. Сегодня считается, что эта маленькая бактерия – первый шаг на пути в миллион миль по направлению к раку. Развитие ситуации выглядит так: гастрит, язва, раковая опухоль.

То и другое пока что пугает людей, потому что единая схема лечения попросту отсутствует. Да-да, схема эрадикации хеликобактер пилори ещё требует доработки. Главная проблема, в том, что микроб быстро адаптируется к новым антибиотикам и перестаёт на них реагировать. Выведены культуры с полиустойчивостью. Это важный факт, потому что до сих пор применимые пути лечения основывались на применении сразу двух антибиотиков по принципу «не понос, так золотуха». Если один препарат даст сбой, то второй уж наверняка достигнет цели.

Традиционная методика лечения

Напомним, что микроб впервые выращен в 1982 году. До этого попытки крушились неудачами. Пророщенный штамм позволил изучить helicobacter pylori, тогда ещё не имевший даже собственного названия. По внешнему виду и некоторым другим признакам палочку окрестили кампилобактером, но позже выяснилось, что различия столь велики, что такая классификация не считается и не называется правомерной. Так хеликобактер получил собственное название за наличие своеобразных образований спиралевидной формы.

Мы не зря затронули тему выращивания в пробирке. Первая культура взята у больного, находившегося в австралийской клинике, и исследована на чувствительность к антибиотикам. Это позволило избавить страдальца при помощи одного-единственного препарата. К лечению прибавили и препарат висмута. Барри Маршалл добровольно заразил себя гастритом, а потом вылечил указанным методом. Внимание вопрос! Почему нельзя выполнить тест на чувствительность к антибиотикам, касаемый разных случаев.

Причины непопулярности у медиков бактериологического анализа

В описанной выше схеме эрадикация helicobacter pylori проводилась по чёткому пути. Заранее проверяется чувствительность культуры к антибиотикам. Это значит, что Барри Маршалл бил наверняка, применяя метронидазол. Однако для такой продуманной тактики придётся выполнять ряд шагов:

1. Сдать биопсию в кабинете гастроэнтеролога.
2. Подождать результатов выращивания культуры на питательной среде.

Это дорого и медленно. Анализ на хеликобактер стоит свыше 3000 рублей. Однако исследование позволит изучить чувствительность штамма. Эта методика дорогая, поэтому медики придумали вот что. Эрадикационная терапия хеликобактер пилори ведётся при помощи сразу двух антибиотиков. По принципу, если не поможет первый, то наверняка сработает второй.

Дело в том, что профессора выявляли одинарную устойчивость палочки к тому или иному лекарству. А сегодня обнаружены виды, выказывающие резистентность сразу к нескольким. В переводе на русский это означает, что после проведения типичной тройственной терапии такой микроб не всегда погибает. Тем временем отмирает дружественная человеку микрофлора по организму. Прежде, в кишечнике.

Суммируя, сделаем вывод: При наличии средств и времени сдавайте биопсию на проведения бактериологического анализа и исследование чувствительности культуры к антибиотикам.

В этом случае лечение проводится наверняка. В других ситуациях используются наугад типовые схемы. Однако такой подход помогает 80% пациентов. А как можно большего охвата и добиваются медики. Прочим придётся следовать по пути Барри Маршалла.

Тройная терапия

Как только стала очевидной связь между развитием гастрита и наличием у человека хеликобактер пилори, взяли старт специальные съезды, нацеленные на решение проблемы. Первый из них прошёл в населённом пункте Маастрихт. Там предложена первая схема, основанная на применении сразу двух антибиотиков. Одновременное использование ингибиторов протонной помпы уменьшает воспаление и предохраняет эпителий от вредного действия желудочного сока:

1. Амоксициллин или метронидазол на выбор.
2. Кларитромицин.
3. Ингибиторы протонной помпы, как например, Омепразол, Рабепразол и так далее.

Курс длится от 10 до 14 дней. В зависимости от обсеменённости слизистой микробом. Это не единственная схема первой линии. Известны и другие. Если не помогает выбранное лечение, то врач идёт дальше – назначает схему из второй линии. С учётом принятых уже разновидностей антибиотиков.

Вторая линия

Вторая линия включает четыре компонента. Больной продолжает приём ингибиторов протонной помпы, а оба антибиотика заменяются другими. К ним прибавляется препарат висмута, использованный Барри Маршаллом. Линия стоит на втором месте по причине чуть большей токсичности. Это запасное средство для борьбы инфекцией. Нужна ли она, решайте сами. Считается, что терапия проводится в обязательном порядке при наличии в анамнезе родственников, предрасположенных к гастриту, язве, раку и так далее.

Третья линия

Наконец, схема эрадикационной терапии возвращается к бактериологическому анализу. Тем, кто проделал это сразу, лечиться намного проще. Потому что получен результат анализов чувствительности культуры к антибиотикам. Решайте сами, стоит ли это откладывать и глотать таблетки (до 20 шт. ежедневно, по сведениям очевидцев).

Анализ чувствительности культуры гарантированно даёт название препарата, при помощи которого проще уничтожить инфекцию.

Общие принципы

Мы видели, что на основе бактериологического теста вылечиваются при помощи одного антибиотика. Однако в долгосрочной перспективе. Поэтому врач, учитывая, что резистентность культуры проявляется к одному лекарству, назначает сразу два. Если это не помогает, к лечению прибавляется сравнительно токсичный препарат висмута. Но последние исследования показывают, что и этого мало. Так что медики по-прежнему ищут решения.

Альтернативное лечение

Эрадикационная терапия вредна и не всегда достигает успеха. Поэтому учёные исследуют пути уничтожения бактерии природными компонентами, прежде, травами и прочими растениями. Установлено также, что помогают мёд и прополис. Они ингибируют размножение микроба.

Пути действия природных компонентов пока что мало изучены. Часть из них вступает в реакцию с уреазой, делая невозможным производство аммиака, повышающего уровень рН вокруг бактерии и затрудняющий уничтожение инфекции собственными силами организма. Подавляет инфекцию и спирт, но эффективность ниже, нежели у прополиса. Да, и если бы помогал 40% раствор, то не было бы среди нас 70-80% больных и носителей. Потому что “заливают за воротник” многие.

Итак, схема эрадикации инфекции хеликобактер пилори изучается и разрабатывается.

Эрадикационная терапия, показания к эрадикационной терапии

ЭРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ, показания к эрадикационной терапии

Открытие и изучение роли Н.pylori в этиологии и патогенезе хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, позволило коренным образом пересмотреть основные принципы терапии этих заболеваний. Уже в 1987 году B. Marshall, наблюдая положительные результаты в лечении язвенной болезни, предлагал использовать висмутсодержащую тройную терапию, направленную на эрадикацию Н.pylori.
Основным принципом терапии заболеваний слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, ассоциированных с Н.pylori-инфекцией, является принцип эрадикации Н.pylori. Определение понятия «эрадикация», как полного уничтожения вегетативных и кокковых форм Н.pylori в желудке и двенадцатиперстной кишке человека было дано в “Рекомендациях по диагностике и лечению инфекции Н.pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки”, разработанных Российской группой по изучению Н.pylori, в апреле 1997 года на научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.Х. Василенко.
Эрадикационная терапия – серьёзная задача для врача, не всегда приводящая к успеху. Для ведущих научных центров эрадикация в 80-90% случаев является отличным показателем эффективности терапии.
С ростом научного прогресса и технологии производства новых лекарственных форм и диагностических манипуляций возникает необходимость выбора единого подхода к диагностике и лечению данной инфекции. Обобщение опыта по изучению эффективности различных комбинаций лекарственных препаратов и разработка рекомендаций по их использованию в эрадикационной терапии является основной целью конференций, организуемых Европейской группой по изучению Н.pylori, состоящей из ученых-экспертов в этой области, практикующих врачей и представителей Национальных обществ гастроэнтерологов. Впервые такие рекомендации были приняты в 1994 г в городе Маастрихте, а в 1996 году было опубликовано первое Маастрихтское соглашение (“Маастрихский консенсус”). В 2000 г на очередном совещании Маастрихт 2-2000 было решено два основных вопроса: кого лечить и как лечить при Н.pylori-инфекции. Маастрихтские рекомендации охватывают гораздо более широкий круг показаний для антихеликобактерного лечения, причем указывают степень важности проведения такого лечения и его научную обоснованность.
Для решения вопроса о проведении эрадикационной терапии были предложены три уровня необходимости ее назначения: настоятельно рекомендуется проводить лечение, целесообразно и сомнительно.
Показания к эрадикационной терапии Н.pylori-позитивных больных при следующих заболеваниях и состояниях: язвенная болезнь желудка и ЯБДК в стадии обострения или ремиссии, включая осложненную язвенную болезнь; MALTлимфома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака, ближайшим родственникам больных раком желудка, по желанию пациента (после подробной консультации врачом).
Целесообразность проведения эрадикационной терапии рассматривается по следующим показаниям:
• функциональная диспепсия, когда эрадикация Н.pylori является приемлемым выбором в тактике лечения, приводящая у некоторых пациентов к длительному улучшению самочувствия;
• гастроэзафагеальная рефлюксная болень (ГЭРБ), когда показано длительное лечение с подавлением кислотной продукции, при этом были сделаны выводы об отсутствии связи эрадикационной терапии с появлением или усилением уже существующей ГЭРБ;
• поражения гастродуоденальной слизистой оболочки, индуцированные приемом НПВС, так как при назначении эрадикационной терапии до начала курса НПВС снижается частота формирования язвенных дефектов и сама по себе терапия НВПС не является достаточной для предотвращения повторных язвенных кровотечений и не ускоряет заживления дуоденальных и желудочных язв у больных, получающих антисекреторную терапию на фоне приема НПВС. Н.pylori и НПВС (аспирин) являются независимыми факторами риска ульцерации.

Тактика эрадикационной терапии рассматривалась по двум линиям с учетом не только самой эрадикации, но и в случае персистирования бактерии после проведения первого курса.
Терапия первой линии должна содержать ингибитор протонной помпы (или ранитидин висмут цитрат) в стандартной дозе 2 раза в день, кларитромицин 500 мг 2 раза в день и амоксициллин 1000 мг 2 раза в день, или метронидазол 500 мг 2 раза в день, при минимальном курсе приема в течение 7 дней. Сочетание кларитромицина с амоксициллином предпочтительнее, чем кларитромицина с метронидазолом, так как может способствовать достижению лучшего результата при проведении терапии второй линии (квадротерапии).
Терапия второй линии назначается в случае отсутствия успеха лечения и содержит: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день, висмута субсалицилат/субцитрат 120 мг 4 раза в день, метронидазол 500 мг 3 раза в день и тетрациклин 500 мг 4 раза в день как минимум на 7 дней. Если препараты висмута не могут быть использованы, нужно использовать тройные схемы лечения на основе ингибиторов протонной помпы.
В случае отсутствия успеха лечения дальнейшая тактика определяется в каждом конкретном случае.
Рекомендации по основным стратегическим вопросам диагностики и лечения Н.pylori-инфекции:
• диагноз инфекции должен быть осуществлен уреазным дыхательным тестом или с помощью обнаружения антигена Н.pylori в кале;
• у лиц моложе 45 лет с упорной диспепсией при исключении ГЭРБ, гастропатий, индуцированных приемом НПВС, рака желудка и отсутствии семейного анамнеза, отягощенного раком желудка, может быть использован подход «test and treat»;
• всегда необходимо удостовериться в успешности эрадикационной терапии, используя уреазный дыхательный тест или инвазивные методы диагностики. Обнаружение антигена в кале является альтернативным уреазному дыхательному тесту, если он недоступен.

В нашей стране принятые в 1997 году «Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Н.pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки» являются основой при решении вопросов диагностики и лечения язвенной болезни, ассоциированной с Н.pylori-нфекцией. Но постоянное изучение международного и отечественного опыта использования антихеликобактерной терапии у больных с различной патологией гастродуоденальной зоны позволяет расширить показания к эрадикационной терапии в Российских Рекомендациях.
Кстати люди которые постоянно бегают и суетятся обычно не имеют вдохновения, а вот те, что имеют время на праздность и спокойствие(к примеру беззаботно прогуляться по березовой роще) они как раз и вдохновляются. Сознание пропускает поток информации)))
Для назначения антихеликабактерной терапии достаточно подтвердить наличие Н.pylori одним из доступных методов, перечисленных в Российских Рекомендациях, бактериологическим, морфологическим (гистологическим и цитологическим), дыхательным или уреазным.
Контроль успешности антибактериального лечения проводится по следующим правилам:
1. Диагностика осуществляется не ранее 4-6 недель после окончания антихеликобактерной терапии, либо лечения любыми антибиотиками и антисекреторными препаратами сопутствующих заболеваний.
2. Диагностика эрадикации осуществляется как минимум двумя из указанных выше методов, причем при использовании методов непосредствен-ного обнаружения бактерий в биоптате СОЖ (бактериологический, морфоло-гический и уреазный) необходимо исследование 2 биоптатов из тела желудка и 1 биоптата из антрального отдела.
3. Цитологический метод для установления эрадикации не применим.

Требования, предъявляемые к антихеликобактерной терапии:
• способность уничтожить бактерию Н.pylori как минимум в 80% случаев;
• не вызывать вынужденной отмены терапии врачом, вследствие побочных эффектов (допустимо менее чем в 5% случаев) или прекращения пациентом приёма лекарств по схеме, рекомендованной врачом;
• эффективность при продолжительности курса не более 7-14 дней.

Эрадикационная терапия

Трехкомпонентная терапия с висмута трикалия дицитратом

1. Висмута трикалия дицитрат внутрь

8 мг/кг 2 раза в сутки

или кларитромицин внутрь

+ метронидозол внутрь или

нифурател внутрь или

2. Висмута трикалия дицитрат

Трехкомпонентная терапия с ИПП

Четырехкомпонентная терапия

Висмута трикалия дицитрат

кларитромицин 7-14 дней

В связи с выраженною резистентностью к НР-инфекцией рекомендуется назначение следующих схем:

1. Омепразол + Де-нол + Флемоксин-солютаб 10 дн.

2. Эзомепразол + Де-нол + антибиотик (Амоксициллин 10 дн.)

3. Эзомепразол + Де-нол + антибиотик (5 дн. Амоксициллин + 5 дн. Вильпрафен (джозамицин))

Домперидон внутрь за 15-20 минут до еды и перед сном 0,25 мг/кг 3-4 раза в сутки, 10-14 дней

Метоклопромид внутрь 0,1 мг/кг 3-4 раза в сутки, 10-14 дней

Омепрозол внутрь 20 мг 2 раза в сутки или 40 мг 1 раз в сутки (вечером) 7-14 суток или

Рабепрозол внутрь 20 мг 2 раза в сутки 7-14 дней или эзомепрозол внутрь 20 мг 2 раза в сутки 7-14 дней

Нифуратель 15 мг кг 2рвсут

Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения или даже временные дисфункции работы пищеварительного тракта всегда сопровождаются нарушением фукционирования органов, обеспечивающих нормальное переваривание пищи. Переваривание пищи представляет собой процесс превращения сложных структур продуктов питания в более простой вид, котором они могут абсорбироваться в кишечнике. В осуществлении этого процесса принимают участие прежде всего пищеварительные железы, в секрете которых содержатся ферменты (таб. № 1), представленные в таб.

Нарушение процессов пищеварения (мальдигестия) и всасывания (мальабсорбция) являются наиболее распространенными синдромами в практике врача-педиатра и гастроэнтеролога. Их развитие может быть обусловлено недостаточной продукцией пищеварительных ферментов или снижением их активности.

Поэтому основным направлением в лечении больных с синдромами мальдигестии и мальабсорбции является заместительная терапия ферментами.

У детей с заболеваниями органов пищеварения широко используются витаминные препараты, антацидные и антисекреторные лекарственные средства, репаранты и цитопротекторы, желчегонные и гепатопротекторы, а также другие медикаменты. Эти лекарственные средства с успехом применяются на всех этапах лечения: в поликлинике, в стационаре, в санаторно-курортных условиях. Что касается ферментных препаратов, то практически во всех руководствах и справочниках они рекомендуются при заболеваниях поджелудочной железы. В литературе приводится мало данных об особенностях действия ферментных препаратов у детей в возрастном аспекте. По сравнению с другими препаратами, существенным образом изменившими терапевтические подходы, например в лечении ЯБ, арсенал ферментных и, особенно, антиферментных средств за последние 2-3 десятилетие увеличился незначительно.

Тем не менее, интерес к этой группе лекарственных средств в последнее время вырос. Новые технологии способствовали созданию ферментных препаратов, оказавшихся более эффективными в лечении больных с гастропатологией. Убедительным примером является использование у детей и взрослых с муковисцидозом капсулированных ферментных препаратов и микротаблеток, которые позволили изменить взгляд на течение и прогноз заболевания.

Если в общей медицинской практике, включая хирургию, гинекологию, дерматологию, отоларингологию и др., ферментные препараты давно занимают одно из 1-ых мест, то в гастроэнтерологии их перечень невелик. Нет единой классификации ферментных лекарственных средств, что затрудняет выбор нужного препарата.

Как любое другое лекарственное средство, ферментные препараты должны отвечать определенным требованиям:

отсутствие существенных побочных реакций;

оптимум действия в интервале рН 5-7;

устойчивость к действию соляной кислоты, пепсинов и др. протеаз;

содержание достаточного количества активных п/в-ых ферментов;

иметь длительный срок хранения.

В зависимости от своего состава ферментные препараты можно разделить на несколько групп:

1. экстракты СОЖ, основным действующим веществом которых является пепсин (абомин, ацидинпепсин, пепсидил, пепсин)

2. панкреатические энзимы, представленные амилазой, липазой и трипсином (панкреатин, панцитрат, мезим-форте, трифермент, пангрол, пролипаза, панкурмен, нео-нампур, креон)

3. ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлозу (дигестал, кадистал, рестал, котазим-форте, мензим, панстал, рустал, энзистал).

4. комбинированные ферменты

а) комбицин – панкреатин

+ экстракт рисового грибка

липаза, амилаза трипсин, эммотрипсин, холевая к-та, гидрохлориды ам/к

Как повысить эффективность эрадикационной терапии в России

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эрадикация Helicobacter pylori, резистентность Helicobacter pylori к кларитромицину, тройная терапия с добавлением висмута трикалия дицитрата

Россия относится к странам с высокой распространенностью Helicobacter pylori. Недавно опубликованный метаанализ показал, что Н. pylori встречается у 78,5% (67,1–89,9%) населения, а численность Н. pylori-позитивной популяции оценена в 112 585 054 человека [1]. Однако последние исследования демонстрируют меньшие показатели. Так, при проведении 13 С-уреазного дыхательного теста во всех федеральных округах России у ранее не леченных лиц (2926 человек, возраст 14–90 лет, 1169 мужчин, 1757 женщин) позитивный результат наблюдался в среднем в 42,5% случаев (35–48,4%) [2]. Среди медицинского персонала Н. pylori-позитивными в Москве были 49,8%, в Казани – 67,0% прошедших 13 С-уреазный дыхательный тест [3]. Другое исследование выявило среднюю распространенность Н. pylori у врачей 59% [4].

Принципы диагностики и лечения заболеваний, ассоциированных с Н. pylori, регулярно обновляются в отечественных и международных рекомендациях [5, 6]. Опубликованный в 2015 г. Киотский консенсус [7], а вслед за ним и консенсус «Маастрихт V» принципиально изменили подход к определению показаний для эрадикации Н. pylori. Впервые было постулировано, что Н. pylori вызывает хронический активный гастрит у всех зараженных лиц. Это может привести к язвенной болезни, атрофическому гастриту, аденокарциноме желудка, или MALT-лимфоме. Эрадикация Н. pylori излечивает гастрит и может предотвратить развитие долгосрочных осложнений или рецидивов болезни. По этим причинам Н. pylori-ассоциированный гастрит считается инфекционным заболеванием независимо от симптомов и стадии. Скрининг Н. pylori целесообразно проводить в возрасте, когда еще не развиваются атрофия и кишечная метаплазия. Инфицированным должна быть предложена эрадикационная терапия, если для этого нет каких-либо противопоказаний.

Консенсус «Маастрихт V» рекомендует алгоритм выбора схемы эрадикации на основе данных о распространенности в данной популяции резистентных к макролидам штаммов Н. pylori. Показано, что во всем мире происходит рост резистентности Н. pylori к антибиотикам, что ведет к снижению эффективности лечения. Критические масштабы проблемы требуют надлежащих действий для преодоления резистентности к антибиотикам по каждому региону в отдельности. Опубликован метаанализ 178 исследований с участием 53 583 пациентов, в которых определяли частоту резистентности Н. pylori к кларитромицину, метронидазолу, левофлоксацину, амоксициллину и тетрациклину. Совокупные показатели первичной и вторичной резистентности сгруппированы по регионам, находящимся под наблюдением ВОЗ. По данным этого метаанализа, частота первичной резистентности к кларитромицину в Европейском регионе составляет 18% (95% доверительный интервал (ДИ) 16–20%), в Восточном Средиземноморье достигает 33% (95% ДИ 23–44%), в западной части Тихоокеанского региона – 34% (95% ДИ 30–38%), в Северной и Южной Америке – 10% (95% ДИ 4–16%) и в Юго-Восточной Азии – 10% (95% ДИ 5–16%). Резистентность к метронидазолу находится в пределах от 56% (95% ДИ 46–66%) в Восточном Средиземноморье до 23% (95% ДИ 2–44%) в Северной и Южной Америке. Устойчивость к левофлоксацину превысила 15% во всех регионах, за исключением Европы (11%, 95% ДИ 9–13%). Резистентность одновременно и к кларитромицину, и метронидазолу достигла 19% (95% ДИ 0–39%) в Восточном Средиземноморье и не превышает 10% в прочих регионах. Резистентность к амоксициллину и тетрациклину составляет менее 10% во всех регионах, за исключением Восточного Средиземноморья, где устойчивость к амоксициллину достигла 14% (95% ДИ 8–20%). Анализ показал, что резистентность к кларитромицину была достоверно связана с неэффективностью схем лечения, включающих макролиды (относительный риск (ОР) 6,97; p